m>fl barsak yaralanmas> riski, daha önceki abdominal cerrahi-
nin baflar>y> etkilememesi ve abdominal adezyon formasyonu-
nun azalt>lmas> gibi avantajlar> bulunmaktad>r. Jinekolojik on-
koloji grubunca 1989 y>l>nda yap>lan ve ekstraperitoneal lapa-
roskopik lenfadenektomi (EPLN) ile, transperitoneal lenfade-
nektominin karfl>laflt>r>ld>¤> çal>flmada lenfadenektomi için her
iki yöntemin benzer etkinlikte oldu¤u gösterilmifl, fakat enterik
komplikasyonlar>n EPLN yap>lan olgularda daha düflük oldu¤u
gösterilmifltir; %3.9'a karfl> %11.5.
12
Azalm>fl peritoneal adez-
yon, genifl alan para-aortik radyoterapi gereken olgularda daha
az radyoterapi toksisitesi görülmesini sa¤lar.
EKSTRAPERLENFADENEKTOM<: TEKN
Laparoskopik ekstraperitoneal lenfadenektominin tekni¤i ilk
olarak Querleu (pelvik lenfadenektomi) ve Dargent (paraaortik
lenfadenektomi) taraf>ndan tan>mlanm>fl ve daha sonralar> az
da olsa modifiye edilmifltir.
8,9,13
Genellikle art>k, sol-taraf lapa-
roskopik yaklafl>m kullan>lmaktad>r. Bu disseksiyon; kommon
iliak arter ile renal ven aras>ndaki bölgeyi kapsar. Ekstraperito-
neal laparoskopik lenfadenektomi prosedürü:
·
Hastaya pozisyon verilmesi
·
Diagnostik laparoskopi
·
neal alana girilmesi
·
Balon trokar yerlefltirilmesi ve retroperitoneal alan>n
oluflturulmas>
·
Cerrahi trokarlar>n retroperitoneal alana yerlefltirilmesi
·
Retroperitoneal alan>n cerrahi olarak oluflturulmas>
·
Sol aortik nodal disseksiyon
·
Retroperitoneal alan>n marsupializasyonu aflamalar>n-
dan oluflmaktad>r.
Hasta Pozisyonu
Hasta sol dorsal litotomi pozisyonundad>r. Her iki kol yanlara al>-
narak korunur. Nazogastrik/orogastrik tüp gastrik dekompresyon
için yerlefltirilir.
Diagnostik Laparoskopi
Prosedür diagnostik laparoskopi ile bafllar. y>l>m olup olmad>¤>na bak>l>r. Umbilikusa yerlefltirilen laparos-
kopla yap>l>r. Bu prosedür ayr>ca, retroperitoneal alan olufltu-
rulurken, cerraha disseksiyonu s>ras>nda peritonu göstererek
yard>m edecektir.
Ekstraperitoneal Alana Girilmesi
Operatör ve asistan hastan>n sol yan>nda bulunur, monitör sa¤
tarafa yerlefltirilir. Bunun için önce anterior superior iliak spi-
na (Snda, sol anterior
superior iliak spinan>n 3 cm medialinde 15 mm'lik insizyon ya-
p>l>r. Cilt, subkütan doku ve fasya sharp ve oblik olarak aç>l>r.
Kas tabakas> horizontal olarak aç>l>r, fasya parietalis aç>l>r fakat
fasya peritonealis korunur. Transperitoneal kontrol alt>nda,
sa¤ iflaret parma¤> ile ekstraperitoneal boflluk oluflturulur. Par-
mak disseksiyonu psoas kas>n>n anterior yüzüne ulafl>ncaya ka-
dar kaudal olarak devam ettirilir. Disseksiyon psoas kas>n>n ili-
ak krest düzeyine gelince sonland>r>l>r. E¤er bu s>rada peritonel
y>rt>k oluflursa retroperitoneal alan>n oluflumunu engelleyece-
¤inden dikkatli olunmal>d>r (fiekil 99-1).
Balon trokar yerlefltirilmesi ve retroperitoneal alan>n yara-
t>lmas>: Daha sonra balon trokar yerlefltirilir ve gaz verilir. Bu s>-
rada intraperitoneal pnömoperitoneum boflalt>l>r (fiekil 99-2).
Laparoskop retroperitoneal alana yerlefltirilir ve psoas kas>,
iliak damarlar ve üreter belirlenir (fiekil 99-3).
Bu trokardan sonra, birinci cerrahi trokar 5 mm'liktir ve
yeri, balon trokar yerinden ortalama 4-5 cm sefalik ve 3-4 cm
lateralde, mid-aksiller hatt>n medialindedir.
kar ise 10 mm'dir ve yeri birinci cerrahi trokar>n ortalama 8 -
10 cm'lik sefalik k>sm>na yerlefltirilir. 5 mm'lik trokar iliak
780
K
ISIM
7
J Jinekolojik Onkolojide Endoskopik Cerrahi
Parmak disseksiyonu ile retroperitoneal alan
oluflturulmas>; (1) iflaret parma¤>. (Dr. Müfit Cemal Yenen arflivi).
fiEK
Balonlu trokar yerlefltirilmesi. (1) balonlu tro-
kar.
fiEK