Ço¤u zaman, romatoid artritli hastalar>n takip ve tedavi-
lerinde, romatolog, iç hastal>klar> uzman>, di¤er dahili uz-
manlar, cerrah, terapist ve dan>flmandan oluflan bir ekip gö-
rev almaktad>r.
Romatoid artritli hastalar>n tedavisinde genellikle ciddi
yan etkileride bulunan bir veya daha fazla ilaç kullan>lmak-
tad>r. Bu ilaçlar içinde; nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar,
kortikosteroidler ve hastal>¤> modifiye edici antiromatoid
ilaçlar bulunmaktad>r. Trombosit fonksiyonlar> üzerindeki
yan etkileri nedeni ile salisilat grubu ilaçlar genellikle cerra-
hi ifllemden 1 ila 2 hafta önce kesilmeli; nonsteroid antiinfla-
matuvar ilaçlar ise cerrahiden 2 ila 5 gün önce kesilmelidir.
Son 12 ay içinde 3 hafta veya daha fazla süre ile kortikoste-
roid kullanan hastalarda, ameliyat öncesi, ameliyat s>ras>nda
ve sonras>nda, tamamlay>c> kortikosteroid terapisi uygulan-
mal>d>r. Ameliyat öncesi yan etkilerine dikkat edilmesi gere-
ken di¤er ilaçlar aras>nda de¤iflik analjezikler, alt>n, penisil-
lamin, hidroklorokinon, sülfasalazin, metotreksat, azotiopü-
rin, siklofosfamid, siklosporin ve tümor nakroz faktörü inhi-
bitörleri say>labilir.
Romatoid artritli hastalar>n operasyonunda e¤er genel
anestezi uygulanacak ise, servikal omurgan>n stabilitesi ope-
rasyon öncesi teyit edilmelidir. Hastal>¤> yayg>n ve uzun sü-
redir mevcut olan olgularda, herhangi bir servikal subluksas-
yonun araflt>r>lmas> için radyolojik de¤erlendirme yap>lmal>-
d>r. Servikal instabilite ile ilgili olarak, entübasyon s>ras>nda
boynun hiperfleksiyon ve hiperekstansiyon hareketi s>ras>n-
da oluflabilecek servikal omurilik yaralanmalar>n> önlemek
için özellikle anesteziste önceden bilgi verilmelidir. Tempo-
romandibular eklemin ileri derecede etkilenmifl olgularda
entotrakeal entübasyonda zorluklar yaflanabilmektedir.
Romatoid artritli hastalarda uygulanan bafll>ca cerrahi
prosedürler aras>nda; tenosinovektomi, tendon onar>m> ve
yeniden dizilimi, sinovektomi, artroplasti ve artrodez say>la-
bilir. Tedavide bafll>ca amaç a¤r>y> ortadan kald>rmak, fonk-
siyonel restorasyonu sa¤lamak, deformiteyi düzeltmek veya
önlemek ve hastal>¤>n ilerleyiflini durdurmakt>r. E¤er hasta-
n>n ciddi a¤r>s> yok ise, uygulanacak ameliyat ile yeterli
fonksiyonel düzelme sa¤layabilme konusunda emin olun-
mas> flartt>r. Bunun aksine ilaç tedavisinin baflar>s>z oldu¤u
olgularda cerrahi tedavi ile a¤r>y> belirgin ölçüde azaltmak
mümkündür. Hastalar>n bir ço¤unda a¤r> ön planda olmak-
ta ve kozmetik kayg>lar daha az say>da hasta grubu için
önem arz etmektedir. Mandl ve ark ve Lankveld ve ark. n>n
yapm>fl olduklar> çal>flmalarda hasta memnuniyetinin birin-
cil olarak elin d>fl görünüflüne ve a¤r> seviyesine ba¤l> oldu-
¤unu göstermifllerdir. E¤er romatoid sinovit ve tenosinovit
uygun ilaç tedavisine ra¤men yeteri kadar düzelmiyor ise,
eklem kapsülü ve ligamanlar>n gerilmesini ve tendon rüp-
türlerini önlemek amac> ile profilaktik olarak sinovektomi
ve tenosinovektomi uygulanmal>d>r.
Cerrahi ifllem öncesi hastaya yap>lacak ifllem hakk>nda
gerekli ve detayl> bilgiler verilmelidir. Bu bilgiler: (1) pinle-
rin girifl yerleri (2) insizyon yerleri (3) ameliyat sonras> tah-
mini görüntü (4) atel uygulamalar> (5) hastanede tahmini ka-
l>fl süresi (6) anestezi tipi (7) ameliyat>n yaklafl>k maliyeti (8)
ameliyat>n riskleri ve alternatifleri (9) ameliyat sonras> teda-
vi ve rehabilitasyon süresi ve özellikleri (10) ameliyattan
beklenen tahmini faydalar. ra¤men günlük ifllevlerini ve ihtiyaçlar>n> karfl>layabilecek
durumda olan hastalar>n patolojik anatomi ve fonksiyonel
durumlar> dikkatlice irdelenmelidir. Bu durum özellikle a¤-
r>s> olmayan yafll> hastalarda görülmektedir. Ayr>ca hasta-
n>n cerrahi ile deformitelerinin düzeltilebilece¤i fakat hasta-
l>¤>n>n lokal progresyonunun önlenemeyece¤i konusunda
bilgilendirilmelidir.
Romatoid artritte el deformiteleri genellikle bilateral ve
simetriktir. Her deformite cerrahi öncesi detayl> olarak ana-
liz edilmelidir. Her ne kadar deformiteler kombine olsa da,
parmak, baflparmak ve el bilek tutulumu tipiktir. Metakar-
pofalangeal eklem ve el bilek eklemi erken dönemde etkile-
nirken, distaldeki iki eklem daha geç etkilenmektedir. Ro-
matoid artritli hastada metakarpofalangeal eklem parmak
fonksiyonlar>n> etkileyen en önemli eklemdir. Parma¤>n ul-
nar deviasyon ile birlikte metakarpofalangeal palmar sub-
luksasyon veya ç>k>¤> romatoid artrittte görülen tipik el de-
formitesidir. Ligamentöz, osteokondral ve eklem içi tahribat
ve metakarpofalangeal eklemi etkiyen intrinsik ve ekstrinsik
kaslar>n uygulad>¤> güçler, metakarpofalangeal eklemi,
proksimal ve distal interfalangeal eklemlerini deforme et-
mektedir. Hastal>¤>n yayg>nl>¤> ve el bile¤indeki deformite-
lerin de parmak eklemlerindeki deformiteler üzerine etkile-
ri vard>r. Tipik olarak metakarpofalangeal eklemlerdeki de-
formitelere ek olarak, proksimal interfalangeal eklemde
dü¤me ili¤i veya ku¤u boynu deformitesi ve distal interfa-
langeal eklem etkilenmifl ise eklem kapsülünün tutulum de-
recesine ba¤l> olarak genellikle çekiç veya hiperfleksiyon de-
formitesi geliflmektedir (fiekil 70-1).
Baflparmak tutuluflu, sinovitin bafllad>¤> ekleme ba¤l>
olarak, farkl> flekillerde defromitelerin görülmesine neden
olmaktad>r. Nalebuff ve ark. yapm>fl olduklar> çal>flmada
baflparmak metakarpofalangeal ekleminden bafllayan sino-
vitin s>kl>kla proksimal falanks>n palmare subluksasyonu ve
fleksiyonu ile birlikte interfalangeal eklemin hiperekstansi-
yonuna neden olan dü¤me ili¤i deformitesine yol açmakta-
d>r (fiekil 70-2). Sinovitin baflparmak karpometakarpal ekle-
minden bafllad>¤> durumlarda ise metakarp bazisinin dorsa-
le subluksasyonu ve metakarpofalangeal eklemin hipereks-
4196
K>s>m XVIII · El