seyrini anlatma ile geçer. Yetiflkin döneme ulaflm>fl tedavi
edilmemifl asemptomatik fleksibl pes planusu olan hastalar
ile ilgili uzun dönem takip çal>flmas> yoktur; ayakkab> modi-
fikasyonlar> ve tabanl>k uygulamalar> ile aya¤>n nihai flekli-
nin de¤ifltirilebilece¤ine dair kayda de¤er bir bilgi de yoktur.
Wenger ve arkadafllar> çocuklarda ayakkab> modifikasyon-
lar> ve tabanl>klar>n 3 y>l süre ile kullan>lmas>n>n esnek düz
tabanl>¤>n seyrini etkilemedi¤ini bildirmifllerdir. Hogan ve
Staheli fiziksel olarak aktif 99 erkek ve kad>nda ayak, ayak
bile¤i muayenesi ve sorgulamas> yapm>fl ayak bile¤i ark>n>n
yap>s> ile ardayak ve ayak bile¤i a¤r>s> aras>nda bir korelas-
yon bulamam>fllard>r. Sivil populasyonda fleksibl pes planu-
sun herhangi bir sakatl>k yaratmad>¤>n> düflünmektedirler.
Benzer flekilde Covan ve arkadafllar> 1993 y>l>nda, Giladi ve
arkadafllar> 1985 y>l>nda çocukluk ça¤> fleksibl pes planusun
yetiflkin dönem ayak ve ayakbile¤i problemleri veya yara-
lanmalar> için yatk>nl>k oluflturmad>¤>n> bildirmifllerdir.
2002 y>l>nda Michelson ve arkadafllar> %42'si kontakt sporla
u¤raflan atletik aktivitesi olan 196 denek üzerinde bir araflt>r-
ma yapt>lar. Pes planusun atletlerde ekstremite yaralanma-
s>na zemin haz>rlamad>¤>n> ve önlem olarak herhangi bir or-
tez kullan>lmas>na gerek olmad>¤>n> bulmufllard>r.
Çocu¤un flikayeti fleksibl pes planus ile ilgili ise deri
ayakkab>ya medial konturu uzat>lm>fl, çelik gövdeli, Thomas
topuklu, topuk k>sm> medialden kamal> ark deste¤i eklenir.
Black ve Bordelelo'nun kal>p ç>kar>larak uzun süreli ve sü-
rekli kullan>m ile ark>n klinik ve radyolojik olarak geliflim
gösterdi¤ini bildiren yay>nlar> cesaret verici olsa da özel ya-
p>m ortezleri nadiren kullan>yoruz. Ortez kullan>m>n>n kal>-
c> bir düzeltme sa¤lad>¤> kesin olmasada topukta belirgin
valgusu, ön ayakta abdüksiyonu, talus bafl>n>n medialde be-
lirgin hale geldi¤i a¤>r fleksibl pes planus'lu olgularda has-
tan>n konforunun artmas> ve dizler aras>ndaki temas>n en-
gellenmesi için özel ortezlerin kullan>m> önerilir. S>kl>kla de-
ri, mantar ve polipropilen tabanl>klar kullan>l>r. Semptoma-
tik olmayan 10-14 yafl aras> esnek pes planuslu hastalarda
özel bir tedavi önerilmemektedir. Semptomatik hastalarda
genellikle ayak düzeltilmifl pozisyonda (nötral pozisyonda
topuk ve ön ayak, birinci metatarsofalangial s>ran>n fleksiyo-
nu ve medial longutidunal ark>n restorasyonu) pozitif alç>
kal>ptan haz>rlanan polipropilenden yap>lan ortezler kulla-
n>l>r. Bu yafl grubunda (10-14 yafl) tarsal koalisyon veya ak-
sesuar navikular kemik s>kl>kla semptomatik hale gelir. Ak-
sesuar navikulan>n pes planusa neden oldu¤u konusunda
kuflkular vard>r. Ortez kullanarak topu¤un yükseltilmesi ve-
ya topuk valgusunun düzeltilmesi ile flikayetlerin giderile-
meyece¤i a¤r>l> bursa, posterior tibial tendinit veya sinkon-
dritis (aksesuar ve ana navikular kemik aras>nda) gibi du-
rumlarda aksesuar navikular eksizyonu faydal> olabilir. Kli-
nik ve radyolojik olarak tespit edilmifl yeni bafllayan bir kal-
kaneonavikular koalisyonda birleflmenin oldu¤u alan>n ag-
resif cerrahi ile eksizyonu önerilir. Tarsal koalisyonun teflhis
ve tedavisi ile ilgili daha genifl bilgi rijit pes planus bölü-
münde anlat>lm>flt>r. Basmajian ve Stecko longutidunal ark>
oluflturan kaslar>n deformiteye katk>s>n>n hemen hiç olma-
d>¤>n> göstermifllerdir bu nedenle ekstrinsik ve intrinsik kas-
lar> kuvvetlendirme programlar>n>n tedavide bir katk>s>
yoktur.
Cerrahi Tedavi
Pes planus deformitesinin orjini nedir? Malicky ve arkadafl-
lar> semptomatik pes planusu olan 19 yetiflkin hasta ile
asemptomatik ve deformitesi olmayan kontrol grubunda
tam yük verir pozisyonda bilgisayarl> tomografi kesitleri al-
d>lar. Semptomatik grupta ki hastalar>n %92'sinde kistik de-
¤ifliklikler, skleroz ve sinüs tarsi taban> ile talus lateral ç>k>n-
t>s>n>n oluflturdu¤u köprü aya¤> görüntüsünü içeren sinus
tarsi s>k>flmas>n> ve %66's>nda kalkaneofibular s>k>flmay>
göstermifllerdir. Kontrol grubunda bu oranlar %0 ve %5'tir.
1889 y>l>nda Golding-Bird'in naviküla eksizyonu (ço¤un-
lukla talus bafl> eksizyonu ile birlikte) ile bafllayan burada
tek tek anlat>lmayacak kadar çok cerrahi teknik mevcuttur.
Uzun y>llar fleksibl düz tabanl>k cerrahi tedavisinde Miller
prosedürü ve triple artrodez uygulad>k. Son y>llarda ise de-
formiteyi düzeltmek için posterior kalkaneal osteotomi veya
daha s>kl>kla lateral kolon uzatmas> ile birlikte anterior kal-
kaneal osteotomi ve tibialis posterior tendonu ilerletmesini
içeren ilgi çekici sonuçlar bildirilmifltir. Seymour, Butte, Cre-
go ve Ford medial kolon artrodezinden sonra kötü sonuçlar
bildirmifllerdir. Biz de anterior kalkaneal osteotomi ve tibia-
lis posterior tendon transferi veya fleksör digitorum longus
veya fleksör hallucis longus tendonunu kullanarak yapt>¤>-
m>z deformite düzeltmelerinde baflar>l> sonuçlar elde ettik.
Biomekanik olarak sa¤l>kl> bir kalkaneal osteotomi için,
transvers planda sinüs tarsinin taban> yükseltmeli (Cham-
bers; Miller); kalkaneusun yük binen aks>n>n düzeltilmesi
için tuberositastan geçen oblik planda osteotomi hatt>n>n ar-
kas>ndaki parça mediale kayd>rmal> (Gleich [Zadek'ten al>n-
t>]; Koutsogiannis); koronal planda kalkaneokuboid eklemin
hemen arkas>ndan abduksiyonu düzeltecek flekilde lateral
kolonu uzatan ve ön ayak ile navikular kemi¤i medialize
edecek flekilde yap>lmal>d>r (Dillwyn Evans; Phillips; Mos-
ca). Uzun dönem tibialis posterior tendon yetersizli¤i olan
yafll> bir hastada tüm deformiteyi kalkaneal ostetomi ile dü-
zeltebilmek çok zordur. Bu hastalarda orta tarsal eklemde
4588
K>s>m XIX · Ayak ve Ayak Bile¤i