DVT'nin ay>r>c> tan>s>nda; selülit, yüzeyel tromboflebit,
venöz valvüler yetersizlik, lenfödem, popliteal kist, diz ekle-
mi patolojisi, ilaca ba¤l> ödem, bald>r kas>nda y>rt>lma, he-
terotopik ossifikasyon ve uzun kemik k>r>¤> düflünülmelidir.
Tedavi:
Bafllang>çta anfraksiyone heparin (UFH) veya
LMW heparin tedavisi yap>l>r. Ayaktan gelen hastalarda da
rahat kullan>labilen, kullan>m> daha emin ve kolay olan
LMW heparinle günde bir kez en az 5 gün tedavi bafllan>r.
Günde 2 kez yap>lmas>yla, hemoraji ve tekrarlayan trom-
boz riski daha az olmakla birlikte, %95 güven aral>¤>nda
OR:1 olarak saptanm>flt>r. LMW heparin böbrekle ekskre-
te edildi¤inden, böbrek disfonksiyonu olanlarda UFH kul-
lan>lmas> daha uygundur. LMW heparin veya UFH kulla-
n>l>rken en az 4-5 gün oral antikoagülan bafllan>r. Baz> ol-
gularda heparinle warfarin ayn> anda bafllan>r. Oral doz
5mg/günü aflmamal>d>r. Oral antikoagülan tedavi yap>l>r-
ken, international normalized ratio (INR) 2-3 aras>nda ol-
mal>d>r. INR, 2 gün istenilen de¤erde olursa, heparin
ürünleri kesilmelidir (21).
"American College of Physicians ve American Academy
of Familian Physicians'>n" 2007'de haz>rlad>¤> rehbere gö-
re, DVT'nin bafllang>ç tedavisinde yatan hastalarda LMW
heparin kullan>lmal>d>r. PE'nin bafllang>ç tedavisinde ise
yatan hastalarda anfraksiyone heparin de, LMW heparin de
kullan>labilir. Ayaktan hastalarda ise, DVT ve olas> PE'de
LMW heparin emin, uygun maliyetli bir tedavidir. Anti-
koagülan tedavi, geçici risk faktörüne ba¤l> DVT'de 3-6
ay, tekrarlayan DVT'de ise 12 aydan uzun süre devam edil-
melidir. 4 y>la kadar takip edilen çal>flma mevcuttur. Bu
hastalar s>k> takip edilmeli, tedavinin faydas>, riski gözönü-
ne al>n>p, hasta tercihine göre antikoagülan tedaviye devam
edilmelidir (26). Kanser hastalar>nda ise, LMW heparin,
renal fonksiyon yeterliyse 6 ay devam edilmeli, kürden ve-
ya tam remisyondan 6 ay sonra kesilmelidir. Faktör V Lei-
den, protrombin gen mutasyonu, protein C, S ve antitrom-
bin eksikli¤i, artm>fl faktör VIII seviyesi, hiperhomosiste-
inemi, yüksek antifosfolipid antikor seviyesi olan hastalar-
da, DVT olas>l>¤> yüksektir. Bu hastalarda yüksek antifos-
folipid antikor seviyesi ve kombine veya homozigoz gene-
tik defekti olanlar hariç, ilk idiopatik DVT'den sonra anti-
koagülasyon tedavisinin rutin olarak uzat>lmas> önerilme-
mektedir. Standart antikoagülan tedaviye ek olarak yap>lan
tromboliz, t>kal> veni daha erken etkilemekle birlikte, PE
oran>n> etkilemez. Ayr>ca, major hemoraji riskini artt>r>r.
Erken rekanalizasyonun, uzun sürede posttrombotik sen-
droma etkisi bilinmemektedir. Tromboliz; phlegmasia ce-
rulen dolens'e ve ekstremite kayb>na neden olan masif
DVT'de uygulanmaktad>r. Antikoagülan tedaviye ek ola-
rak inferior vena kava filtresi; DVT'li hastalarda sürvi uzat-
mamakta, antikoagülan tedavinin kontrendike oldu¤u,
komplikasyon olan veya proksimal ven trombozu ve PE
için yüksek risk grubunda olup yeterli antikoagülana ra¤-
men tekrarlayan tromboembolilerde, pulmoner hipertansi-
yonla birlikte kronik tekrarlayan emboli, cerrahi pulmoner
embolektomi veya pulmoner tromboendarterektominin
birlikte görüldü¤ü durumlarda yerlefltirilir (21).
Genifl ölçekli-uluslararas>, randomize, çift kör DVT
semptomlar> olan 2205 hastada yap>lan çal>flmada, fonda-
parinux ve enoxaparinin karfl>laflt>rmal> çal>flmas>nda, her
iki ilac>n da tekrarlayan DVT, kanama, mortalite aç>s>ndan
benzer etkileri oldu¤u gösterilmifltir (27). Akut iskemik
inmeli 212 hastada yap>lan çift-kör çal>flmada ise, 48 saat
sonra 40mg/g enoxaparin veya 5000ü/günde 3 kez UFH 8-
12 gün kullan>ld>¤>nda, 3 ayl>k takipte, her iki grup ara-
s>nda, DVT, PE, herhangibir nedenle ölüm, ciddi kanama
aç>s>ndan fark olmamakla birlikte, intrakranial kanaman>n
enoxaparin grubunda daha az görüldü¤ü saptanm>flt>r (20).
Hillbom ve arkadafllar> (28), inmeli hastalarda, tromboem-
boliyi önlemede, enoxaparinin UFH'ya göre daha iyi oldu-
¤unu, Geerts (29) ise travmal> hastalarda da ayn> sonuca
ulafl>ld>¤>n> göstermifllerdir. 30mg/günde 2 kez enoxaparin
ile düflük doz UFH (5000ü/8 saatte bir) ve aral>kl> pnöma-
tik kompresyonun (IPC) birlikte kullan>ld>¤> çal>flma akut
omurilik yaralanmas>nda yap>lm>fl. 2 hafta sonra, görülen
DVT oran> benzerken, PE insidensi enoxaparinle belirgin
daha az olarak saptanm>flt>r (%5.2 & %18.4). Major kana-
ma herikisinde de az olarak gözlenmifltir (%2.6 & %5.3
p=0.14). Çal>flma uzat>ld>¤>nda, 2 haftada DVT geçirme-
yen hastalarda, 40 mg enoxaparin ve düflük doz UFH 6 haf-
ta daha devam edildi¤inde, DVT oran> %8.5 ve %21.7
p=0.052 olarak saptanm>fl, major kanama oran> her iki
grupta da çok düflük olarak gözlenmifltir.
Disfaji ve Aspirasyon
Aspirasyon pnömonisi, hastanede yatmay> gerektiren, ha-
yat> tehdit eden, bakteriyemi, sepsis, respiratuvar arrest ve
ölüme neden olan bir durumdur (30). Merkezi ve periferik
sinir sistemi hastal>klar>na ba¤l> üst gastrointestinal sistem
hastal>klar>nda, periferik, mekanik ve obstrüktif hastal>k-
larda ortaya ç>kar ve yutma disfonksiyonu ile birliktedir
(31,32,33). Aspirasyon pnömonisinde beslenme enteral
yolla yap>l>r, ama bu tip beslenme sonunda da komplikas-
yon olarak aspirasyon pnömonisi meydana gelebilir (34).
Yutma terapistinin yutma yata¤> bak>s>, orofarinks, özefa-
gus ve üst gastrointestinal traktusun radyografik çal>flmas>,
orofarengeal ve özefageal disfajinin anatomi ve patofizyolo-
1451
BÖLÜM 94
n
Rehabilitasyon Alan>nda Acil Durumlar