Proton Pompa
PP<, SOA<<'ye ba¤l>
ülserlerin önlenmesinde yararl>d>r (97-98). PP<'lerle yap>-
lan klinik çal>flmalar tam doz misoprostole k>yasla daha iyi
tolere edildiklerini, ancak etkinliklerinin biraz daha az ol-
du¤unu düflündürmektedir (99). Di¤er yandan PP<'lerini
SOA<<'lerle kullanan hastalarda, gastroduodenal ülserleri
iyilefltirmede ve gastroduodenal ülserlerin tekrar>n> azalt-
mada ranitidinden veya misoprostolden daha üstün oldu¤u-
na iflaret eden endoskopik çal>flmalar da vard>r (100,101).
H
2
Reseptör Antagonistleri (H
2
RA).
Standart dozlarda
kullan>lan H
2
RA, doudenal ülserleri önleyebilmesine ra¤-
men, SOA<<'ye ba¤l> gastrik ülserlerin önlenmesinde etkin
de¤ildir (102).
H
2
RA'leri geleneksel dozlar> ile sa¤lanan asit supresyo-
nunun düzeyi birçok SOA<< ülserini önlememektedir. Sa-
dece duodenal ülser oluflumu önemli ölçüde azalabilir. An-
cak geleneksel dozun iki kat> kadar verildi¤inde PP<'leri
kadar etkili olmasa da ülser önlenmesinde etkili olur (103).
SOA<< kullananlarda G< komplikasyonlar> önlemeye
yönelik kan>ta dayal> yaklafl>mlar, pratik uygulamaya yöne-
lik olarak flu flekilde özetenebilir. G< risk faktörleri olma-
yan hastalar klasik SOA<< almal>d>r. G< riskte olan hastalar
ise PP< ya da misoprostol ile birlikte kullanabilir ya da sa-
dece koksib alabilir. SOA<< gereksinimi olan ve daha önce-
den ülser kanamas> geçirmifl olan hastalar koksib ile birlik-
te PP< kombinasyonu almal>d>r ve ayr>ca Helicobacter
pylori (HP) için test yap>l>p, e¤er mevcutsa tedavi edilme-
lidir. KV riski artm>fl olan hastalar düflük doz aspirin ya da
di¤er antitrombositer ajanlarla tedavi edilecek ve bu da üst
G< sistem komplikasyonu aç>s>ndan risk art>fl> yaratacakt>r.
Aspirin ve koksib kombinasyonu ile üst G< olay geliflme
riski, klasik SOA<< ve aspirin kullan>m>na göre daha düflük
olabilecektir. Bu hastalar birlikte PP< kullan>m>ndan fayda
görebilecektir. Ayn> zamanda tüm SOA<<'ler ve koksibler
mümkün olan en düflük doz ve en k>sa sürede kullan>lma-
l>d>r. SOA<<'ler, koksibler ya da düflük doz aspirin alan has-
talarda HP eradikasyonu yararl> olacakt>r. Alt G< sistem
konusunda endifle oldu¤unda, ilk seçenek olarak klasik SO-
A<< yerine koksib düflünülmelidir.
SOA<< ya da koksib tedavisi s>ras>nda peptik ülser geli-
flen hastalarda, ilaç kesilmeli ve hastalar PP< ile ve e¤er en-
feksiyon mevcutsa HP eradiksayonu ile tedavi edilmelidir.
Bununla birlikte e¤er gerekiyorsa SOA<< ya da koksibler ile
tedavi sürdürülüp, ülserin iyileflti¤i endoskopiyle do¤rula-
nana kadar hastalar PP< ile tedavi edilmelidir. SOA<< teda-
visi s>ras>nda mukozal lezyonlarla birlikte ya da bu lezyon-
lar olmadan dispepsi geliflen hastalarda, PP< tedavisinin
hem dispepsi tedavisinde hem de rekürrensin önlenmesin-
de etkili oldu¤u gösterilmifltir. Koksib tedavisi, tek bafl>na
ya da PP< tedavisiyle kombine olarak klasik SOA<<'lere gö-
re daha iyi G< toleransa sahip olup, klasik SOA<< tedavisi
s>ras>nda dispepsi geliflen hastalarda bir di¤er tedavi yakla-
fl>m>d>r (104).
Kardiovasküler Sisteme Etkileri
KVS'de COX ürünleri trombositlerle damar duvar> aras>n-
daki kompleks etkileflimleri regüle eder. Prostasiklin, en-
dotelyal hücreler taraf>ndan üretilen dominant prostanoid-
dir. Lokal düz kas hücre relaksasyonu ve vazodilatasyonu
oluflturmaya ilaveten prostasiklin, trombosit IP reseptörle-
ri ile etkileflime girebilir, böylelikle agregasyonu antagoni-
ze edebilir. Trombositler sadece COX-1 içerir, bu araflido-
nik asidi potent proaggregatuar, vazokonstrüktif eikozano-
id tromboksan-A2'ye (TXA2) çevirir, bu trombositler tara-
f>ndan oluflturulan major COX ürünüdür. Aspirin ile non-
selektif COX inhibisyonu arteriyel tromboz için etkilidir,
trombosit TXA2'nin COX-1 ba¤>ml> üretimini azaltabil-
me yetene¤i nedeniyle böyledir. Ancak COX2'nin selektif
inhibisyonu, trombosit TXA-2 üretimini sa¤lam b>rak>r-
ken, endotelyal prostasiklin üretiminde göreceli azalma
oluflturabilir. Hemostatik prostanoidlerin bu imbalans>n>n
trombotik KV olay riskini artt>rabilece¤i spekülasyonu ya-
p>lmaktad>r. SOA<<'ler gibi COX2 inhibitörleri ayn> za-
manda kan bas>nc>n> yükseltmekte ve plaseboya oranla kalp
yetmezli¤i insidans>n> önemli derecede artt>rmaktad>r.
Kan bas>nc>n> yükselterek, SOA<<'ler özellikle koksibler
daha önceden verilmifl antihipertansif tedavinin yarar>n>
azalt>r ve ayn> zamanda daha önceden hipertansif olarak ta-
n> almam>fl olan belli hastalar>, hipertansiyon için tedavi
bafllanacak efli¤in üzerine getirebilir (105).
Literatürde, selektif ve selektif olmayan SOA<<'lerin
KV emniyetini araflt>rmaya yönelik olarak yap>lm>fl pek
çok çal>flma mevcuttur.
lojik çal>flmalar, randomize kontrollü çal>flmalara göre daha
h>zl> ve ucuz analizler sa¤lamak için daha önceden toplan-
m>fl olan verilerin kullan>lmas>yla yap>labilir. Ancak, kok-
sib ve klasik SOA<<'lerin KV emniyetine iliflkin deneysel
olmayan çal>flmalar>n, önemli baz> durumlar hakk>nda ör-
ne¤in aspirin kullan>m> ya da beden kitle indeksi konusun-
da bilgi olmamas>, hastane d>fl>ndaki ani ölümlerin nedeni-
ni belirlemede güçlük gibi önemli bir tak>m potansiyel k>-
s>tl>l>klar> vard>r (106).
Koksib'lerin Kardiovasküler Güvenirli¤i
APPROVe çal>flmas>nda, kolonda adenomatöz polipleri ön-
lemeye yönelik olarak, 2586 hastada rofekoksib 25 mg/gün
791
BÖLÜM 52
n
Basit Analjezikler ve Steroid Olmayan Antiinflamatuvar