uzun süreli gastrik beslenmeye karfl> jejunal beslenmenin
karfl>laflt>r>lmas>nda, metodolojik farkl>l>klar nedeniyle
gerçekleri gösterememifllerdir.
Enteral beslenme deste¤i gerekli olan hastalarda disfaji,
aspirasyon pnömonisi ve altta yatan hastal>k tedavi edilme-
lidir. Aspirasyon ve onun kötü sonucu, pnömoni, hayat>
tehdit eden, pahal> bir problemdir. Mekanik ventilasyon ve
yo¤un bak>m ünitelerinde, aspirasyon pnömonisinin mor-
talitesinin %40 oldu¤u, bu hastalar>n %50'sinin mekanik
ventilasyon gerektirdi¤i saptanm>flt>r (46). Rehabilitasyon
kliniklerinde periferik ve nörolojik kökenli disfaji s>k ola-
rak görülür ve enteral beslenme tüpleri hastalar>n iyileflme
sürecinde beslenme deste¤ini kolaylaflt>rmak amac> ile kul-
lan>lmaktad>r. Disfaji; fiziatrist, radyolog, gastroenterolog,
otolaringolog, yutma ve konuflma terapistinin birlikte yak-
lafl>m> ile teflhis ve tedavi edilir. Hastan>n tetkikleri, direkt
özefagus grafisi, videofloroskopi, ultrason, BT, MRG, sin-
tigrafi, manometri, endoskopi fleklinde yap>larak, disfaji
nedeni ortaya ç>kar>lmaya çal>fl>l>r. Bu de¤erlendirmelerden
sonra, yutma terapisti; hastan>n beslenme s>ras>ndaki vücut
postürünü, özel diyetlerini, beslenmenin ilerlemesi için ge-
rekli önerileri verirken, fiziatrist; çeflitli kaynaklardan has-
ta hakk>nda gelen bilgilerin sentez edilmesi, özel de¤erlen-
dirme, besin ve diyetlerde de¤ifliklikten sorumludur.Yut-
ma, videofloroskopik olarak de¤erlendirilir, de¤iflik besin
yap>lar> ve pozisyonlardaki farkl> durumlar radyolojik ola-
rak tespit edilir. Laringoskopik bak> ise, obstrüktif meka-
nik lezyonlar>, vokal kord lezyonlar>n> ve paraliziyi teflhis
ettirebilir.
Malnutrisyonun önlenmesi ve tedavisi temel amaçt>r.
Beslenme tüpleri; nazogastrik, nazoduodenal, gastrostomi,
gastrojejunostomi fleklindedir. Nazoenterik tüplerde, tü-
pün farinkste olmas>, gastroözefageal ve pilorik sfinktere
karfl> durumda olmas> nedeniyle, reflü ve aspirasyon riski
mevcuttur. Bu tüpler kullan>laca¤> zaman radyoloji ile po-
zisyonu kontrol edilmelidir. Gastrostomi ve jejunostomi
aras>nda seçim gerekti¤inde klinik risk ve fayda oran> gö-
zönünde tutulmal>d>r. Bunlar>n perkutanöz olarak yerleflti-
rilmesi, yap>fl>kl>klar veya mide-barsak anatomisinde de¤i-
fliklik olmad>¤> sürece, genel anestezi gerektirmeyen, ucuz
bir yöntemdir. Bununla birlikte her iki ifllemin de kompli-
kasyonlar> mevcuttur. Gastrojejunostomi tüpleri, gastros-
tomi tüplerine göre, gastroözefageal ve pilorik sfinkterin
olmas> nedeniyle, teorik olarak daha emindir (35). Ama
gastrojejunostomi beslemesi gece de olmak üzere devaml>
yap>lmal>d>r, bu özelli¤i nedeni ile aral>kl> bolus tarz>nda
beslenme yap>labildi¤i için gastrostomi tercih edilebilir.
Daha küçük olan tüplerde de t>kanma problemi mevcuttur.
Bir çal>flmada, inme ve disfajisi olan 10 hastaya 67,9 (14-
238) gün PEG kullan>lm>fl, sadece 2 vakada lokal yara in-
feksiyonu meydana gelmifltir (47). Uzun süre kullan>mda
da ülser oluflan vakalar bildirilmifltir.
nda, beyin sap>nda, tek
tarafl> veya bilateral hemisfer lezyonlar>nda disfaji gözlene-
bilir (48.). Ayr>ca bazal ganglion, internal kapsül lezyonla-
r>nda, korteks ve beyin sap> aras>ndaki yollar>n hasarlanma-
s>nda da disfaji görülebilir. Bu hastalarda aspirasyon, disfa-
ji ile birliktedir. Öksürü¤ün varl>¤>, ö¤ürme refleksinin
yoklu¤u aspirasyon riskini art>r>r, bununla beraber birçok
kiflide sessiz ve semptomsuz seyreder. Klinik olarak beyin
sap> lezyonu olup da, manyetik rezonansda saptanamayan
ani farengeal disfaji, disfoni, dizartri ile seyreden vakalar
bildirilmifltir. Videofloroskopide aspirasyon görüldü¤ünde
pnömoni flans> çok yüksektir (49). Uzun süreli farengeal
geçifl zaman>, pnömoninin geliflebilece¤ini önceden göste-
rir. Yap>lan bir çal>flmada, 1 y>lda 60 inmeli hastadan
29'unda, videofloroskopide kan>tlanan aspirasyon pnömo-
nisi geliflmifltir (50).
Aspirasyon pnömonisi, rehabilitasyon ünitelerinde cid-
di poblem olup, burada disfaji risk faktörüdür. En s>k ye-
mek yeme s>ras>nda meydana gelmekle birlikte, uyku s>ra-
s>nda da oluflabilmektedir. Her aspirasyon pnömoniye ne-
den olmaz. Aspirasyon pnömonisi; kimyasal hasar, bakteri-
yel infeksiyon, obstrüksiyonla oluflabilir (51).
Kimyasal tip, akut dispne ve hipoksi ile birliktedir.
Gastrik reflü ile ortaya ç>kar ve aspire materyal içindeki
gastrik asit ile yan>k oluflur, aspire edilen maddenin PH's>
ve miktar> akci¤er hasar>nda önemli faktördür. PH 2,5'dan
azsa hasar, kimyasal pnömoni ile ilgilidir (52). H>zl> düzel-
me 5 gün içinde oluflabilir veya baflta düzelme oluflup ekle-
nen infeksiyonla devam edebilir. Çok az s>kl>kla da fulmi-
nan gidifl olup, ölüm meydana gelebilir. Tedavi, s>v> ve
ventilasyon deste¤idir.
Bakteriyel pnömoni, atefl ve balgamla bafllar, sinsi gi-
difllidir. Oral florada anaeroblar>n saptanmas>, toplum için-
de kazan>lm>fl olan pnömonide s>kken, gram (-) ve stafilo-
kokus pnömonisi hastanede kazan>lm>fl pnömoniyi göste-
rir, antibiyotik seçiminde kültür sonucu gelmeden, ilaç
bafllanmas>na yard>mc>d>r (51). Yiyecek partiküllerinin as-
pirasyonu, hava yolunun t>kanmas>na neden olur. Sa¤ ana
dal bronkus alan> tutulumu tipik olup, wheezing, öksürük,
bo¤ulma ve solunum zorlu¤una neden olur. Bulgular aspi-
re edilen materyalin büyüklü¤üne ba¤l> olup, potansiyel
kiflilere, Heimlich manevras> ö¤retilmelidir. Pulmoner dre-
naj>n sa¤lanamamas> bakteriyel infeksiyonun oluflumuna
yard>mc> olur. Disfajinin özel tedavisine ek olarak, aspiras-
yon pnömonisini önlemek için, hastan>n bafl> yataktan yük-
sekte olmal>, H2 bloker veya antiasit kullanarak gastrik
1453
BÖLÜM 94
n
Rehabilitasyon Alan>nda Acil Durumlar