lerine duyarl>l>kla aç>klanabilir. Parasetamolün enzimi blo-
ke edebilmesi, intraselüler hidroperoksit düzeyiyle (hücre-
nin `peroksit tonu') iliflkili görünmektedir. Parasetamol'ün
antitrombotik ve antiinflamatuvar etkisinin olmamas>,
trombositler ve aktive makrofajlar>n in vivo PGHS'a diren-
cine ba¤l> olabilir; parasetamolün antipiretik ve analjezik
etkileri ise vasküler ve endotelyal hücrelerde (peroksit to-
nunun düflük oldu¤u) prostaglandin supresyonuna ba¤la-
nabilir (3). Serotoninerjik sistemin modülasyonu da ileri
sürülmektedir (4). Parasetamol, omurilikte nosiseptif sin-
yal transmisyonunu inhibe eden inen serotonin yollar>n>n
aktivitesini stimüle edebilir. Parasetamol ayn> zamanda pe-
riferik beta-endorfinlerin reseptörlerine iletilmesini etkile-
yerek a¤r>y> iyilefltirebilir. Semptomatik osteoartrit (OA)'li
hastalarda, parasetamolün plazma beta-endorfin düzeyleri-
ni azaltt>¤> gösterilmifltir (5).
Parasetamol, özellikle OA'l> hastalar baflta olmak üzere,
hafif ve orta dereceli a¤r>s> olan hastalar için etkin, güveni-
lir ve ekonomik oluflu nedeniyle ilk tedavi seçene¤idir. An-
cak, parasetamolün antiinflamatuvar etkisinin olmamas>,
romatoid artrit (RA), gut gibi belirgin inflamasyon kom-
ponenti olan hastal>klardaki etkinli¤ini azaltmaktad>r.
Hastan>n a¤r>s> fliddetli ise ya da inflamasyon belirtileri
mevcutsa, SOA<<'lerle tedavi daha h>zl> ve etkin yan>t sa¤-
layabilecektir (6). Parasetamol, hafif ve orta dereceli a¤r>-
n>n tedavisi için tek analjezik ajan olarak yayg>n bir flekil-
de kullan>lmaktad>r. Parasetamol ile SOA<<'ler aras>nda si-
nerjistik bir etki oldu¤u yak>n zamanda farelerde yap>lm>fl
olan izobolografik analizde bildirilmifltir (7). Test edilen
her kombinasyon sinerjistik etki göstermifltir, ancak etki-
nin derecesinde farkl>l>klar gözlenmifltir (7). Bu sonuçlar,
parasetamol tedavisine, SOA<< eklenmesinin, tek bafl>na
parasetamol kullan>m>na göre daha iyi analjezik etki sa¤la-
d>¤>n> gösteren çeflitli klinik çal>flmalar>n sonuçlar>yla
uyumludur (8). Bununla birlikte, bu analjezik etkinin ger-
çek aditif etkinin sonucu mu, ya da SOA<<'lerin paraseta-
molden daha etkili olmas>n>n sonucu mu oldu¤u aç>k de-
¤ildir (8,9).
Parasetamolün yan etki insidans>n>n düflük olmas>na
ra¤men, hepatotoksisite potansiyeli iyi bilinmektedir.
ABD'deki 3. basamak tedavi merkezlerinde gözlenen akut
karaci¤er yetmezli¤i olgular>n>n en az %42'sinden ve
ölümlerin 1/3'den sorumlu oldu¤u düflünülmektedir (10).
Tedavi dozlar>nda parasetamolün hepatik bozuklu¤a yol
açmas> nadirdir. Yüksek dozlarda ise detoksifikasyon siste-
minin limiti afl>larak, fulminan karaci¤er yetmezli¤ine gi-
difl ortaya ç>kabilir (11). Günde 2 gr'>n alt>ndaki dozlarda
kullan>ld>¤>nda, toksisite konusunda pek az kan>t vard>r
(11). Daha yüksek dozlarda, gastrointestinal (G<) ülserler
ve kanama bildirilmifltir (12,13). Ayr>ca düzenli paraseta-
mol kullan>m> kronik böbrek yetmezli¤i (KBY) riskinde
art>flla iliflkili bulunmufltur (14). Parasetamol kullan>m>yla
iliflkili olarak bildirilen hipertansiyon riski cinsiyete göre
de¤ifliklik gösterebilmektedir. Günde 500 mg'dan yüksek
dozda parasetamol kullan>m>n>n kad>nlarda hipertansiyon
riskini artt>rd>¤> saptanm>flt>r (15). Prospektif olarak yap>l-
m>fl 8229 erke¤in dahil edildi¤i bir çal>flmada ise paraseta-
mol kullan>m>yla iliflkili hipertansiyon riskinde art>fl bu-
lunmam>flt>r (16). Ancak bunlar gözleme dayal> çal>flmalar
olup, sonuçlar>n yorumlanmas>nda hipertansiyon ve ilaç
kullan>m>n>n hastan>n kendisi taraf>ndan bildirilmesi, kan
bas>nc>n>n ölçülmemesi, kronik a¤r> ve di¤er olaylarla ola-
s> iliflkisi gibi sonucu etkileyebilecek faktörlerin katk>s> da
dikkate al>nmal>d>r. Parasetamol, antikoagulan kullanan
hastalarda seçilebilecek bir analjezik tedavi olmakla birlik-
te, parasetamol ve oral antikoagulan ajanlar>n kombinasyo-
nu genellikle düflünüldü¤ü kadar emniyetli olmay>p, belir-
gin hipokoagulasyona neden olabilir. Mahe ve arkadafllar>
14 gün boyunca 4 gr/gün parasetamol kullan>m>n>n, stabil
varfarin tedavisi alan hastalar>n INR (International Normali-
zed Ratio) de¤erlerinde önemli art>fla neden oldu¤unu gös-
termifllerdir (17). Parasetamol, varfarin ve di¤er antikoagu-
lanlarla etkileflime girerek protrombin zaman>n> artt>rabi-
lir. Haftal>k parasetamol al>m> ile antikoagulasyon instabi-
litesi riski aras>nda doza ba¤>ml> iliflki var gibi görünmek-
tedir. Oral antikoagulanla tedavi edilen hastalara, birkaç
günden fazla parasetamol verilecekse INR takibinin daha
s>k yap>lmas> uygun olacakt>r (17,18).
D
(M
ETAM
)
Dipironun agranülositoza neden oldu¤u konusunda hiçbir
kuflku olmamakla beraber, dipiron ile iliflkili agranülositoz
riski konusundaki yay>nlarda oldukça de¤iflik oranlar gö-
rülmektedir. Hedenmalm ve Spigset, iliflkili agranülositoz insidans>n> 1431 reçete için 1 olgu
fleklinde bildirirken, al>fl>l-
m>fl dozlarda ve k>sa tedavi dönemlerinde kullan>m için
mutlak risk insidans>n> y>lda 1 milyon kifli için 0,56 olgu
olarak saptam>fllard>r (19,20). Bu veriler karfl>s>nda, gerçek
insidans>n ortaya konmas> için, dipironun rutin olarak kul-
lan>ld>¤> ülkelerde genifl prospektif çal>flmalar>n planlan-
mas> gerekti¤i bildirilmektedir. fiimdiki veriler >fl>¤>nda,
özellikle uzun süreli kullan>m amaçland>¤>nda hastalar>n
kan diskrazisi için yak>ndan izlenmesi önem tafl>maktad>r.
Di¤er yandan, dipirona ba¤l> agranülositoz konusu tart>fl>-
l>rken bu yan etkinin riski, alternatif analjeziklerin potan-
siyel olarak yaflam> tehtit edici olan di¤er yan etkileriyle
KISIM 4
n
T>bbi Rehabilitasyonda Tedavi Yaklafl>mlar>
782