rasyonda sa¤ ventrikülün at>m volümünün artmas>yla ikinci sesde ko-
layl>kla ay>rt edilebilen bir ikileflme (çiftleflme) olur. Atriyal septal de-
fekti (Bölüm 68) ya da sa¤ dal blo¤u olan hastalarda ikinci ses sabit
olarak çift duyulur (sabit çiftleflme). Sol dal blo¤u olan ya da herhangi
bir nedenle sol ventrikülün boflalmas>n>n gecikti¤i durumlarda ikilefl-
me paradoksik olabilir.
l>¤>nda, kapaklar>n kuvvetle aç>ld>¤> hipertansiyonda ve sa¤l>kl> genç-
lerde duyulur. Sistol ortas>nda ya da geç sistolde duyulan klikler ço-
¤unlukla mitral kapak prolapsusuna (Bölüm 75) ba¤l>d>r. Klikler, ste-
toskopun diafram taraf> ile duyulan yüksek frekansl> seslerdir.
genç eriflkinlerde duyulur. K>rk yafl>ndan sonra S3 normal de¤ildir: Ya
erken diyastolde ventrikül doluflunu artt>ran durumlarda (örnek mit-
ral regürjitasyonu) ya da erken diyastolde bas>nc> artt>ran durumlarda
(örnek, ilerlemifl kalp yetersizli¤i) duyulur. Sol ventrikülden kaynak-
lanan bir S3 gallop en iyi kalp tepesinde, sa¤ ventrikülden kaynakla-
nan bir S3 gallop ise sol parasternal bölgede, dördüncü aral>kta duyu-
lur. Her ikisini de iyi duymak için stetoskopun çan k>sm> kullan>lma-
l>d>r. Gençlerde S4 duyulmas> çok ender iken, 40 ya da 50 yafl>n> geç-
mifl eriflkinlerde ventrikül esnekli¤i azal>nca atriyumun kas>lmas> S4
oluflmas>na yol açar. Hipertansiyon, kalp yetersizli¤i ya da iskemik
hastal>¤> olanlarda duyulabilen bir sestir.
dönemi bafllamadan önce oluflur. Aç>lma sesi yüksek frekansl> bir ses-
tir ve stetoskopun diafram k>sm> ile duyulur. Fizik muayene s>ras>nda
bu niteli¤i ile S
sesi kalp tepesinde, triküspid aç>lma sesi sol üçüncü ya da dördüncü
ve aç>lma sesinin S
lir. 1. derece çok hafiftir. Ancak dikkatli bir oskültasyonda duyulabilir,
2. derece kolayca duyulabilen bir üfürümdür; 3. derece orta kuvvette;
4. derece kuvvetli ve thrille birlikte; 5. derece kuvvetli, thrille birlikte
ve stetoskopun sadece kenar>n> gö¤se de¤dirmekle duyulabilen; 6. de-
rece stetoskopu gö¤se de¤dirmeden de duyulabilen thrilli bir üfürüm-
dür. Sistolik ejeksiyon üfürümleri sol ventrikülün ejeksiyonunun mak-
simuma ulaflt>¤> erken-orta sistolde doru¤a var>rlar. Bunlara örnek
aort kapa¤> darl>¤>, aort kapak üstü darl>¤>, aort kapak alt> darl>¤> ve
pulmoner kapak darl>¤>d>r. Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopatinin
üfürümünün de benzer ejeksiyon nitelikleri olmakla birlikte doru¤a
dinamik obstrüksiyonun maksimal oldu¤u geç sistolde varabilir (Bö-
lüm 59). Pansistolik üfürümler mitral ya da triküspid regürjitasyonu
ya da ventriküler septal defekt gibi soldan sa¤a flantl> (sol ventrikül-
den sa¤ ventriküle) durumlar için nitelikseldir. Geç sistolik üfürüm
mitral kapak prolapsusu (Bölüm 75) ya da iskemik papiller kas dis-
fonksiyonu için nitelikseldir. Ejeksiyon niteli¤ini gösteren üfürümler
kapaklar>n normal oldu¤u, fakat anemi, atefl ya da do¤ufltan tam kalp
blokunda oldu¤u gibi, kan ak>m>n>n artt>¤> durumlarda da duyulabi-
lir. Ayr>ca kalp içi flantlarda yine ak>m>n artmas>na ba¤l> olarak ak>m
yolu üstündeki kapakda da bu tür üfürümler duyulabilir.
siz) gibi manevralar da üfürümün ay>r>c> tan>s>nda çok yararl> olabilir.
Bununla birlikte üfürümün nedenini ve hastal>¤>n derecesini tan>mla-
mak için ço¤u kez ekokardiyografi gerekli olur (Tablo 48-7).
darl>¤>n>n üfürümleri etkili bir atriyum kas>lmas> olmad>¤> durumda er-
ken-orta diyastolde bafllar, diyastol-sonunda fliddetleri azal>r. Buna kar-
fl>l>k etkili bir atriyum kas>lmas> varsa diyastol-sonunda fliddetleri artar.
Bafllang>çta yavafl bir yükselme ile anakrotik at>m. Zirve ikinci kalp sesine yak>nd>r. Bu özellikler, valvüler aort darl>¤> gibi sabit sol ventrikül ç>k>fl yolu obstrüksiyonu-
nu düflündürür. C, Sistol s>ras>nda ortaya ç>kan perküsyonlar ve tidal dalgalarla birlikte Pulsus bisferiens. Bu tip karotid at>m konturu en s>k hemodinamik olarak be-
lirgin aort yetmezli¤i veya yetmezli¤in bask>n oldu¤u aort darl>¤>, aort yetmezli¤i kombinasyonu olan hastalarda görülür. Nadiren mitral kapak prolapsusu olan hasta-
larda veya normal bireylerde görülür. D, Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopatide pulsus bisferiens. Bu bulgu nadiren çarp>nt> ile yatak bafl>nda fark edilir. E, belirgin
bir dikrotik dalgadan kaynaklanan ve sepsis, ciddi kalp yetmezli¤i, hipovolemik flok ve kalp tamponad>nda ve aort kapak de¤ifliminde sonra ortaya ç>kma e¤ilimi gös-
teren dikrotik nab>z. A
dan).