cecil yeni web Page 210

RANKL'> bask>layan mediatörlerinin etkisi alt>nda, osteoklastlara dif-
ferensiye olur. Hücre yüzeylerinde spesifik integrin reseptörleri (

)

eksprese edilir ve olgun osteoklastlar>n alttaki mineralize kemi¤e ba¤-
lanmas>n> sa¤lar. PTH ve 1,25(OH)

osteoklast arac>l> kemik rezorp-

siyonunun bilinen uyar>c>lar>d>r.

HOMEOSTAZ

Vücutta Ca, Mg ve PO

'un total intraselüler iyon da¤>l>mlar>

korunur. Büyüme, geliflme ve kemi¤in yeniden yap>lanmas> s>ras>nda
matriks mineralizasyonunu desteklemeye yetecek miktarda iyon ulafl-
mas>n> sa¤lan>r. Her bir iyon paratiroid bezler, kemik, ince ba¤>rsak,
böbrek, PTH, vitamin D ve metabolitleri dahil olmak üzere homeosta-
tik sistemin komponentleri taraf>ndan kontrol edilir. Ca'un kan sevi-
yeleri homeostatik sistem taraf>ndan s>k> flekilde kontrol alt>ndad>r.
Mg'un kan düzeylerinin kontrolü, Ca kadar s>k kontrollü de¤ildir. Se-
rum PO

, matriks mineralizasyonunun devam> için itici güç olan kan

Ca x PO

çarp>m>n>n idamesinde önemlidir.

Kan Düzeylerinin Korunmas>

Kalsiyum

Ca homeostaz>n>n iki amac> vard>r: iskelet mineralizasyonunun

idamesine yetecek düzeyde Ca sa¤lamak ve birçok farkl> Ca'a ba¤>m-
l> sistemde dengeyi sa¤lamak için iyonize Ca'un (Ca

) kan düzeyini

dar bir aral>kta tutmak. Diyetle al>nan Ca miktar> ve kemi¤in kalsiyum
ihtiyac> günden güne ve yaflam>n farkl> evrelerinde oldukça de¤iflken-
lik gösterdi¤i hücre d>fl> s>v>da ESS Ca konsantrasyonunu sabit tutu-
lurken, ince ba¤>rsak ve böbrekten iskelet sisteminin de¤iflen ihtiyaçla-
r>n> karfl>lamak üzere ESS ve daha sonra da kemi¤e aktar>lan Ca, Mg
ve PO

miktarlar>n> sürekli olarak düzenlenir. ESS fraksiyonu hücresel

biyolojik fonksiyonlar> kontrol eder ve bu nedenle de en yüksek önce-
li¤e sahiptir. Gerçekten de homeostatik sistem hücre d>fl> s>v>da Ca

düzeyini, kemik mineral içeri¤inin bütünlü¤ündeki bozulma pahas>na
bile korur.

Çevre göreceli olarak Ca'dan yoksun oldu¤u ve Ca'dan zengin g>-

dalar büyük oranda süt ve süt ürünleri oldu¤u için vücut CA

düze-

yindeki azalmaya karfl>n PTH'nin tüm etikleriyle korunur. (Tablo 238-
2). PTH sekresyonu serumdaki Ca

'u belirleyen ve böylece anl>k PTH

sekresyonunu regüle eden, paratiroid hücresinin plazma zar>nda bu-
lunan Ca-belirleyici reseptör (CaR) taraf>ndan kontrol edilir (Bölüm
266). PTH'n>n kalsemik etkileri, Ca'un ESS geçiflini birkaç mekanizma
arac>l>¤> ile artt>r>r. Bu mekanizmalar>n her birisinin görev zaman>
farkl>d>r. PTH'n>n filtre edilen Ca'un böbrek tübüllerinden reabsorpsi-
yonunun stimülasyonu dakikalar içinde gerçekleflir. E¤er PTH sekres-
yonu devam ederse dakikalar/saatler içinde osteoklastik ve osteositik
arac>l> kemik rezorpsiyonu artar. Son olarak PTH intestinal Ca emili-
mini, proksimal renal tübülde 1,25(OH)

sentezini artt>rarak bu ar-

t>fl yaklafl>k olarak 12-24 saat içinde gerçekleflir- dolayl> olarak stimüle
eder. 1,25(OH)

serum PO

düzeylerini intestinal PO

emilimini art-

t>rarak ve kemik Ca ve PO

'ünü serbestlefltiren mineral yanl>fl çözün-

menin efllik etti¤i kemik rezorpsiyonu sayesinde artt>rabilir. Yüksek
PO

al>m> kan PO

'ünü artt>rabilir ve Ca

'u azaltabilir ama PTH prok-

simal renal tübülde PO

reabsorpsiyonunu azalt>r ve böylece idrarda-

ki ekskresyonunu artt>rarak PO

yükünü yok eder.

Hiperkalsemi paratiroid hücre yüzeyindeki CaR'ünü uyar>r ve

PTH sekresyonunu bask>lar. Yüksek Ca

ayr>ca distal nefronda da

CaR'yi uyararak net tübül Ca reabsorpsiyonunu azalt>r, idrarda Ca at>-
l>m>n> artt>r>r ve Ca

'un normale dönmesi için bir mekanizma yarat>r.

Yüksek Ca

normalde PTH sekresyonunu azalt>r, bu azalma ise oste-

oklast arac>l> kemik rezorpsiyonunda düflmeye ve 1,25(OH)2D3 üreti-
minde azalma oluflturarak tübüler Ca reabsorpsiyonunda ve intestinal
Ca absorpsiyonunda azalmaya neden olur.

Magnezyum

Mg kan düzeyleri, Ca

'un kontrolünde görev alan karmafl>k PTH

ve 1,25(OH)

sistemi yerine, büyük oranda Mg'un ince ba¤>rsak, ke-

mik ve böbrekteki içeri ve d>flar> geçiflleri arac>l>¤> ile kontrol edilir. Mg
da, Ca

'a benzer flekilde PTH sekresyonunu azalt>r ama bu etkisi

'a göre daha zay>ft>r. Serum Mg düzeyleri primer olarak proksi-

mal renal tübüler reabsorpsiyon ile regüle edilir.

Fosfor

Diyetteki PO

miktar> düflük oldu¤unda serum PO

düzeyleri h>z-

la düfler ama proksimal tübül reabsorpsiyonunun verimlili¤i yükselir

ve düflük PO

'lu diyete bafllanmas>ndan sonraki 2-4 gün içinde idrar-

la meydana gelen PO

kayb>n> filtre edilen yükün %1-2'sine çeker. Pa-

ratiroid bezlerinin ortamdaki PO

düzeylerine karfl> do¤rudan duyar-

l> olup olmad>¤> halen tart>flmal>d>r.

Mineral Al>m> ve

Kalsiyum

Diyetle al>nan Ca'un major kayna¤> süt ve süt ürünleridir. Ispa-

nak, kara lahana, brokoli ve deniz yosunu dahil olmak üzere baz> seb-
zelerde Ca bulunur ama bu g>dalar bol miktarda, Ca'u ba¤layan ve bü-
yük bölümünün emilimini engelleyen oksalat da içerir. Bu nedenle Ca
al>m> büyük oranda diyetteki süt ürünlerinin miktar>na ba¤l>d>r. sanlarda emilimin etkinli¤i (fraksiyonel Ca absorpsiyonu) eksternal 6-
gün denge çal>flmalar>, çoklu-lümen tüp arac>l>¤> ile segmental ince ba-
¤>rsak perfüzyonu ve tek veya çift-Ca izotop kinetikleri dahil olmak
üzere bir dizi teknik kullan>larak deneysel olarak ölçülmüfltür. Bu tek-
nikler klinik araflt>rmalarda yayg>n olarak kullan>lm>fl olmas>na ra¤-
men hiçbirinin poliklinik flartlar>nda kullan>m> uygun de¤ildir. Tüm
bu teknikler diyetteki Ca'un tamamen emilmedi¤ini ve emilim verim-
lili¤inin %30-60 aras>nda oldu¤unu göstermektedir. Bu aral>k yafl,
günlük Ca al>m>, kemik gereksinimleri, vitamin D durumu, homeosta-
tik sistemin durumu ve g>dalarda bulunan Ca'un biyoyararlan>m>n>n
etkisini yans>tmaktad>r. Fraksiyonel Ca absorpsiyonu do¤rudan dola-
fl>mdaki 1,25(OH)

düzeyleri ile koreledir. Çocuk ve adolesanlarda

h>zl> iskelet büyümesi nedeniyle ve genç kad>nlarda gebelik ve emzir-
me s>ras>ndaki yüksek Ca absorpsiyonunun nedeni dolafl>mdaki art-
m>fl 1,25(OH)

seviyeleridir. Diyette düflük Ca veya artan Ca ihti-

yaçlar> fraksiyonel Ca emiliminde art>fla neden olur. Yetiflkinlerde yafl-
la birlikte intestinal adaptasyon kaybolur, bu, postmenopozal kad>n-
larda ve yafll> erkeklerde, fraksiyonel intestinal Ca emilimi ve
1,25(OH)

üretimindeki yaflla iliflkili azalmay> kompanse etme ama-

c>yla diyetteki Ca miktar>n>n artt>r>lmas> veya Ca deste¤inin kullan>l-
mas>n>n temelini oluflturur. Net Ca emiliminin 5.0 mmol/günün alt>-
na inmesi ile birlikte negatif Ca dengesi (idrardaki Ca + fekal Ca> net
intestinal Ca emilimi) geliflir. Fekal Ca, diyetle al>nan emilmemifl Ca,
pankreas ve safra s>v>lar> ile salg>lanan ve mukozal sekresyonlardaki
Ca'un toplam>d>r. Fekal Ca kay>plar> 2.5 ve 5.0 mmol/gün aras>ndad>r
ve Ca

, PTH veya 1,25(OH)

ile regüle edilmezler.

Emilim Bölgeleri ve Mekanizmalar>

Duodenum ve jejunumda meydana gelen h>zl> transit geçifl Ca

emilimini s>n>rlayabilir; ama bu bölgelerde yüzey alan>n>n genifl olma-
s> nedeniyle duodenum ve jejunum yeterli Ca al>m> s>ras>nda Ca emi-
liminin yaklafl>k %90'>n>ndan sorumludur. Baz> uyaranlara karfl> olu-
flan fizyolojik adaptasyon ile Ca emilimi %25-45'ten %55-70'e yüksele-
bilir. Art>fllar büyük oranda duodenum ve ileumda, daha az oranda je-
junum ve kolondad>r.

konsantrasyonu ile artt>¤>n>, daha yüksek konsantrasyonlarda ise pla-
to yapma e¤iliminde oldu¤unu göstermektedir. Net Ca emilimi ve Ca
al>m> aras>ndaki e¤risel iliflki iki emilim mekanizmas>n>n toplam>n>
yans>tmaktad>r. Bu mekanizmalar: düflük luminal Ca konsantrasyon-
lar>ndaki emilimde bask>n olan, doyurulabilir bir aktif transportun
kullan>ld>¤>, hücre arac>l> emilim ve transepitelyal elektrokimyasal
gradiyentler arac>l>¤> ile gerçekleflen, normal ve 1.0 mM'den fazla yük-
sek luminal Ca konsantrasyonlar>nda bask>n olan pasif diffüzyonal
paraselüler emilim. Ca aktif transportundaki varyasyonlar, sa¤l>kl> ye-
tiflkinlerde herhangi bir düzeydeki Ca al>m>nda görülen net Ca emili-
mindeki genifl yelpazeyi aç>klayabilir. Ca ihtiyac> artan insanlarda
1,25(OH)

'ün Ca aktif transportunda yaratt>¤> stimülasyon, diyetle

yeterli miktarda Ca verilen, luminal Ca konsantrasyonlar> ayn> olan
deneklere göre daha fazla olan net Ca emiliminden anlafl>labilir. Çok
yüksek miktardaki Ca primer olarak pasif difüzyon ile emilir çünkü
serum 1,25(OH)

düzeyleri düflüktür. Paraselüler yolak boyunca

gerçekleflen diffüzyonel Ca ak>m> intestinal segmentlerin geçirgenli-
¤inden etkilenir. Bu geçirgenlik en yüksek duodenum, jejunum ve ile-
umda, en düflük çekumdad>r, kolonda ise orta düzeydedir.

Yüksek 1,25(OH)

ve vitamin D reseptöründeki upregülasyon

intestinal epitelyal transselüler Ca transportu uyar>r. Vitamin D resep-
törü, Ca aktif transportu için gereken proteinleri kodlayan vitamin
D'ye ba¤>ml> genlerin ekspresyonunu kontrol eder. Ca transport pro-
teini TRPV6 epitelyal f>rçams> kenar zar>nda Ca'un hücre içine giriflini

Bölüm 263

Mineral ve Kemik Homeostazi

1873

K>s>m XX

Kemik Hastal>klar>