bir flekilde saptayabiliyor, erken saptanmas> sa¤l>k sonuçlar>n> geliflti-
riyor ve elde edilen kar tarama ve tedavi zarar>na a¤>r bas>yorsa öner-
mektedir.
Maliyet
Zarardan çok yarar sa¤layan koruyucu hizmetler, maliyet ve sa¤-
l>k kazanc> aras>ndaki oran afl>r> olmad>kça (maliyet-etkin), genellikle
önerilmektedir. Pahal> tarama programlar> e¤er risk alt>ndaki grupla-
ra yap>l>rsa taranan grupta saptanan birkaç kiflinin saptanmas> mali-
yet-etkin olabilir. Düflük risk alt>ndaki kiflilere uygulan>rsa bu durum
sa¤lanamaz.
KORUYUCU SA/LIK HPRAT
Uygulaman>n Koruyuculuk Politikas>n> Ortaya Koyma
Doktorlar kendi pratiklerinin gerektirdi¤i, hangi hastalar>n uygun
oldu¤u ve optimal bafllang>ç ve bitifl yafllar>n> içeren koruyucu hizmet-
lerle ilgili klavuzlar ortaya koymal>d>rlar. Ulusal k>lavuzlar iyi bir bafl-
lang>ç noktas> sa¤larlar. Koruyuculuk öncelikleri ile ilgili ulusal ko-
misyondan yay>nlanan yeni bir raporda hangi hizmetlerin daha fazla
fayda sa¤layaca¤> ve de¤erli oldu¤u belirtilmifltir. Fakat bireysel k>la-
vuzlar kapsaml> k>lavuzlar> pratikte uygulanabilirlik ve hizmet sunu-
lan popülasyonun içinde bulundu¤u duruma uygunluk için uyarlan-
mal>d>r (Bölüm 4).
Baz> koruyucu hizmetler daha ileri bireysellefltirme gerektirir. Ör-
ne¤in bir koruyucu hizmetin veya koruyucu tedavinin faydas>n>n za-
rar>na a¤>r bas>p basmayaca¤>na karar vermek için hastan>n 5 y>ll>k in-
me veya kanser riskinin hesaplanmas> gerekir. Baz> koruyucu hizmet-
ler de kar ve zarar aras>ndaki bilimsel belirsizlik hasta için hangisinin
en iyi seçenek oldu¤una karar vermek için hasta ile ortaklafla karar
vermeyi gerektirir.
Doktorlar koruyucu hizmetleri f>rsat kollayarak m> (akut veya kro-
nik hizmet vizitelerinde) yoksa kontrol vizitelerinde mi (periyodik
sa¤l>k vizitelerinde) vereceklerine karar vermelidirler, böylece önleme
ajandas>na yo¤unlaflabilirler, daha fazla vakit harcayabilirler, talepler-
le u¤raflmazlar, rutin vizitelerde oldu¤undan daha fazla geri ödeme
alabilirler (Bölüm 13). Koruyucu hizmetleri sa¤l>kl> kontrol vizitelerin-
de planlama baz> problemlere yol açabilir (gecikmifl tarama, tekrar si-
garaya bafllama). Ayr>ca ço¤u hasta sa¤l>kl> kontrol viziteleri planla-
maz ve bu grup koruyucu hizmet ihtiyac> en fazla olan yüksek riskli
kiflilerden oluflmaktad>r.
Hat>rlat>c> Sistem ve Hat>rlatmalar
Uygulamalar doktora hastalar>n test, afl>lama veya dan>flmanl>k
zaman>n>n geldi¤ini hat>rlatacak flekilde elektronik veya ka¤>t üzerine
adapte edilirse koruyucu hizmetler gelifltirilebilir.
Elektronik sa¤l>k
kay>tlar> ile oluflturulan hat>rlatmalar bu amaca hizmet eder. Ayr>ca
6
Bölüm 12
Koruyucu Sa¤l>k Hizmetinin Prensipleri
58
TABLO 12-1
B
POTANS
PR
Sigara b>rakma
328,044
Fiziksel aktivite
177,940
Total kolesterolün %10 azalt>lmas>
132,777
Hipertansiyon kontrolü
68,382
Yafll>larda pnömokok afl>s>
9,922
SEKONDER KORUMA
Mamografi
4.475
Gaytada gizli kan
9,632
Pap smear
3,644
TERS
Kalp yetmezli¤inde Anjiyotensin dönüfltürücü
11000
enzim inhibitör kullan>m>
Akut miyokard enfarktüs sonras>
bloker kullan>m>
17023
Akut miyokard enfarktüs sonras> aspirin kullan>m>
10365
Atriyal fibrilasyon sonras> warfarin kullan>m>
3418
Total
776,622
Woolf Sh den uyarlanm>flt>r. The need for perspective in evidence-based medicine,
JAMA 1999;282:2358-2365.
TABLO 12-2
TARAMA TEST
Popülasyon = 100.000, kanser prevelans> %1, duyarl>l>k %95, özgüllük %95
Test Sonucu
Pozitif
Negatif
Total
Hipotetik 100.000 kiflilik bir popülasyona uygulanan güvenilir bir kanser tarama testi hedef durum prevelans> düflükse büyük oranda yalanc> pozitif sonuçlar ortaya ç>kart>r. Se-
naryo A'da kanser prevelans> %1. Test pozitif 5900 kifliden sadece 950 (%16)'sinde kanser var. Her do¤ru kanser tan>s> içi 5 hasta yalanc> pozitif sonuç almaktad>r. Pozitif pre-
diktif de¤er gerçekten pozitif olan test pozitif hastalar>n oran>d>r. Prevelans hastal>kl> popülasyonun oran>, duyarl>l>k test pozitif hastal>kl> kiflilerin oran>, özgüllük test negatif has-
tal>k olmayan kiflilerin oran>d>r.
Kanser Var
950
50
1,000
Kanser Yok
4,950
94,050
99,000
Total
5,900
94,100
100,000
Pozitif
Prediktif De¤er
0.16
Yalanc> Pozitiflerin
Do¤ru Pozitiflere Oran>
5.2 (4,950/950)
TABLO 12-3
TARAMA TEST
Popülasyon = 100.000,kanser prevelans> %0.1, duyarl>l>k %95, özgüllük %95
Test Sonucu
Pozitif
Negatif
Total
Hedef durum prevelans> azald>kça testin pozitif prediktif de¤eri kötüleflmektedir.Bu tabloda Tablo 12-2'de kullan>lan varsay>mlar kullan>lmakta fakat prevelans %0.1'e azalt>lm>fl-
t>r (100 hastada kanser var). 5090 test pozitif hastadan sadece 95 (%2)'inde kanser var.Her do¤ru kanser tan>s>na karfl>l>k 53 yalanc> pozitif sonuç ortaya ç>km>flt>r. Pozitif pre-
diktif de¤er gerçekten pozitif olan test pozitif hastalar>n oran>d>r. Prevelans hastal>kl> popülasyonun oran>, duyarl>l>k test pozitif hastal>kl> kiflilerin oran>, özgüllük test negatif has-
tal>k olmayan kiflilerin oran>d>r.
Kanser Var
95
5
100
Kanser Yok
4,995
94,905
99,900
Total
5,090
94,910
100,000
Pozitif
Prediktif De¤er
0.02
Yalanc> Pozitiflerin
Do¤ru Pozitiflere Oran>
5.2.6 (4,995/95)