cecil yeni web Page 136

ABD'de, Gastrointestinal (GI) ve karaci¤er hastal>klar> y>lda 50

milyon kez doktor, hastane ve acil servislere baflvurma nedenleridir.
G>da-d>fl> ve g>da-kaynakl> gastroenteritler en s>k konulan tan>lard>r.
Bu tür hastal>klar>n y>ll>k maliyeti en fazla oranda gastroözafagial ref-
lu hastal>¤>nda (GORH) (Bölüm 140) olmak üzere; 10 milyar $, safra
kesesi hastal>¤>nda yaklafl>k 7 milyar $ (Bölüm 159) ve kolorektal kan-
serlerde yaklafl>k 5-6 milyar dolar; (Bölüm 203) tahmini toplam 90 mil-
yar dolard>r. GORH un maliyetinin yaklafl>k %60'n> ilaç tedavisi olufl-
tururken safra kesesi hastal>¤>nda maliyet a¤>rl>kla hastanede kalma
ile ilgilidir. GI hastal>klar> y>ll>k-tüm ölümlerin yaklafl>k %10'unun
oluflturur ve bunlar>n içinde kolorektal kanser en s>k ölüm nedenidir.

Gastrointestinal Sistemin Fonksiyonu

Gastrointestinal sistem, pankreas ve karaci¤er; sindirim, s>v>lar>n

ve elektrolitlerin emilimi; art>k maddelerin at>lmas>, ilaçlar>n ve di¤er
d>fl kaynakl> maddelerin metabolizmas>ndan sorumludur.

GI sistemin epitel yüzeyi tenis kortundan daha büyüktür. Bu epi-

tel hücreler 3-7 günlük yaflam süreleri ile h>zl> bir devire sahiptirler;
endojen ve ekzojen maddelerle önemli etkileflimleri vard>r.

Gastrointestinal sinir sistemi: özofagus, mide ve ince ba¤>rsak du-

var>nda lokalize, 10 milyon- 100 milyona aras> nöron içerir ki bu spi-
nal korddaki nöron say>s>na eflittir karmafl>k nöron dizileri ile miyen-
terik (Auerbach) ve submukozal pleksus (Meissner) etraf>nda organi-
ze olmufl ganglionlardan oluflmufltur (Bölüm 138) .

Sistem ba¤>ms>z bir sinir sistemi olmas>na ra¤men normal fonksi-

yon görmesi otonom ve merkezi sinir sistemi ile ortak çal>flmay> gerek-
tirir. Son çal>flmalar enterik, otonom ve merkezi sinir sistemi aras>nda-
ki anormal etkileflimin irritabl barsak sendromu gibi fonksiyonel bar-
sak bozukluklar>na neden oldu¤unu düflündürmektedir (Bölüm 139).

Gastrointestinal immünolojik sistem vücudun en büyük immun

sistemidir (Bölüm 42). Bu sistem lümen ve epiteliyal bariyer savunma
sistemi yani T ve B hücreleri gibi hücresel immunite ve hücresel olma-
yan inflamatuar mediyatörleri içerir.

da), host proteinler ve

kommensal bakteriler ile uyum içinde yaflama gibi afl>r> karmafl>k bir
görev yan>nda bunlar> patojenik bakteriyel proteinler ve de¤ifltirilmifl
epitel hücreler gibi zararl> antijenlerden ayr>flt>rmay> da gerçeklefltirir.
GI immun sistemi, immun tolerans ve sistemik otoimmun bozuklukla-
r>n geliflmesinde rol oynar.

GI endokrin sistemi g>dan>n a¤za al>nmas> ile uyar>lmaya bafllar.

Endokrin hücrelerinden hormonlar>n sal>nmas> besinlere ve merkezi
sinir sisteminin uyar>lmas>na verilen bir yan>tt>r.

GI sisteminin motilitesi, düz kas ve enterik sinir sistemi aras>nda-

ki karmafl>k bir etkileflim sonucunda gerçekleflir. Cajal hücreleri GI sis-
teminin pacemaker-düzenleyicisi gibi davran>r ve maddelerin a¤>zdan
anüse kadar düzgün flekilde tafl>nmas>ndan sorumludur (Bölüm 138).

Yafllanma ile GI sistemi birçok de¤iflikli¤e u¤rar. Epithelial hücre-

ler ortam ile etkileflime girer ve e¤er genetik bir geçmifl varsa neoplas-
tik de¤iflime u¤rayabilirler. Kolon kanseri (Bölüm 203) ABD'de tüm
kanserler aras>ndaki s>ralamada ikinci s>rada yer al>r ve GI sistem ola-
rak vücuttaki di¤er organlardan daha çok kanser türüne sahiptir.

Öykü

Günümüz koflullar>nda muayenehane hastas>na az zaman ayr>l-

mas>na ra¤men öykü ve fizik muayene (Bölüm 6), özellikle GI sistemi
ile ilgili belirtiler de¤erlendirirken çok abart>lmamal>d>r (Tablo 134-1).

Kar>n A¤r>s>

Kar>n a¤r>s> yak>nmas> (Bölüm 145) kar>n içi organlardaki duysal

nöroreseptörlerin karmafl>k etkileflimine, bu impulsular>n otonom si-
nir sistemine transfer edilmesine ve spinal kord taraf>ndan talamik
nükleus, pons, ve medullaya transfer edilmesi ile alg>lan>r. Talam>k
nükleus; impulslar> a¤r>n>n analiz edildi¤i limbik sistem ve frontal
korteksin emosyonel olaylar> alg>layan parças>na- somatosensor kor-
tekse gönderir. Spinal kord ve serebral korteks düzeyindeki inhibitör
nöronlar gelen a¤r> impulslar>n> s>ras>yla de¤ifltirirler.

A¤r>; doku tahribi, gerilme, kas>lma, inflamasyon ve do¤rudan

kimyasal yaralanmalar sonucu ortaya ç>kar. Ancak bu tur uyaranlara
cevap veren reseptörler kafl>nma ve yanma gibi s>radan uyaranlara ce-
vap vermez. Sonuç olarak; hasta kolonoskopi s>ras>nda kolon distansi-
yonundan veya mesenterik arterin gerilmesinden dolay> a¤r> duyar-
ken; biyopsi veya polipektomi s>ras>nda a¤r> duymayabilir .

A¤r>n>n tarifi hastal>¤>n etiyolojisini belirlemede s>kl>kla yard>mc>-

d>r (Tablo 134-2). A¤r>; akut (fiekil 134-1) veya kronik (fiekil 134-2), ara-
l>kl> veya sürekli, kramp tarz>nda, keskin veya saplay>c>, yo¤un, loka-
lize veya yay>lan, yan>c>, kemirici, künt veya gergin olabilir. Hastalara
a¤r>n>n süresi, karakteri, yo¤unlu¤u, bafllang>ç h>z>, semptomlar>n gi-
difli, lokalizasyonu, a¤>rlaflt>r>c> ve hafiflefltirici faktörler, birlikte görü-
len semptomlar, hastan>n öz geçmifli ve geçmiflteki herhangi bir a¤r>
nöbeti, sosyal al>flkanl>klar>, ailedeki benzer a¤r> yak>nmalar> sorulma-
l>d>r. Klasik befl soru günümüzde de geçerlidir: a¤r>n>n yeri, bafllama
zaman>, verdi¤i his, hafifleten veya a¤>rlaflt>ran faktörler ve yay>l>m.
iyi dinleme altta yatan patoloji hakk>nda
ip uçlar> verecektir.

Visseral A¤r>

Visseral a¤r> genellikle tam lokalize edilemez ve ilgili organ>n in-

nervasyonunu sa¤layan spinal segmente cevab> zay>f olan bir a¤r> çe-
flididir. Peptik ülser hastal>¤>nda (Bölüm 141 ve 142) a¤r>n>n epigastri-
umda lokalize olmas> ve apandisittin bafllang>ç döneminde (bölüm
145) a¤r>n>n umblikus etraf>nda hissedilmesi bu tür a¤r> çeflidine birer
örnektir.

Somatoparietal A¤r>

Somatoparietal a¤r>, paryetal peritonun s>ra d>fl> uyar>lmas> ile ge-

liflir (Bölüm 145). Bu tip a¤r>n>n yay>l>m> uyar>lan bölgenin dermatom
yay>l>m> ile uyumludur. Somatoparietal a¤r>n>n fliddeti öksürme veya
sars>lma gibi hareketlerle artar. Sa¤ alt kadrana lokalize olmufl soma-
toparyetal a¤r>ya örnek olarak apse veya lokalize peritonitle komplike
olmufl apandisit örne¤i verilebilir (bölüm 139) .

Yans>yan A¤r>

Yans>yan a¤r>, safra kesesi a¤r>s>n>n sa¤ skapula alt>nda hissedil-

mesi örne¤indeki gibi ayn> spinal kord segmentindeki visseral ve affe-
rent nöronlar>n farkl> anatomik bölgelerin yans>mas> sonucunda olu-
flur ve a¤r> hasta taraf>ndan hastal>kl> organ>n d>fl>nda farkl> bir lokali-
zasyonda hissedilir. Benzer flekilde abdominal bölgeye yay>lan a¤r>n>n
kayna¤> miyokard enfarktüsü ve pnomoni gibi extraabdominal hasta-
l>klar da olabilir.

Gastrointestinal kanama
Akut kanama
GI kanamas> akut veya kronik, massif veya gizli kanama seklinde ola-
bilir (Bak Tablo 1371). Akut kanama son 24-48 saat içinde meydana
gelmifl geçici kanamay> gösterir. Kan kayb>n>n h>z>, miktar> ve hasta-
n>n kardiovasküler sistemi hemodinamik stabilliteyi belirler. Akut GI
kanama, kanama oda¤>na göre tan>mlan>r. Üst GIS kanama; proksi-
malden Treit's ligaman>na kadar olan k>sm>, alt GIS kanama distalden
ileoçekal valve kadar olan k>sm>, aradaki kanamalar da orta GIS kana-
ma-ince barsak kanamas> olarak adland>r>l>r. Hematemez (kan kus-

Tan>

Epidemiyoloji

K>s>m XII

Gastroenteroloji

Bölüm 134

Gastrointestinal Sistem Hastalar>na Yaklafl>m

951

134

GASTROSYAKLAfiIM

Deborah D. Proctor