Tiazid ve iliflkili diüretikler (hidroklortiazid, klortalidon), indapa-
mid ve amilorid, renal distal tübülde Ca reabsorpsiyonunu artt>rarak,
idrarda Na ekskresyonunu artt>r>r ve Ca ekskresyonunu azalt>r. Loop
diüretikleri (furosemid, torsemid, etakrinik asit) HKKK'daki Na-po-
tasyum-2klor tafl>y>c>s>n> inhibe ederek idrarda Ca ve Na at>l>m>n> art-
t>r>r. Hiperkalsiüri, idrardaki Na kay>plar> yerine konuldu¤u sürece
devam eder.
Magnezyum
çen Mg toplam serum Mg'unun yaklafl>k %70'ini oluflturur. Mg ortalama olarak yaklafl>k 24 mmol/gündür, bu de¤er GFR'nin ne-
redeyse %95'inin reabsorbe edildi¤ini gösterir. Proksimal tübülde Mg
ultrafiltrat>n>n sadece %15 kadar> emilir. Kortikal HKKK'da Mg'un
yaklafl>k %70 reabsorbe olur ama medüller HKKK'da reabsorpsiyon
olmaz. Yüksek serum Mg düzeyi CaR'yi stimüle ederek Mg reabsorp-
siyonunu azalt>r. Filtre edilen Mg'un afla¤> yukar> %10'u distal k>vr>m-
l> tübülde geri emilir.
ndan s>k> flekilde
kontrol edilir (Tablo 263-4). ESS hacmindeki art>fl Mg reabsorpsiyonu-
nu azalt>r ve idrardaki Mg miktar>n> artt>r>r. Yüksek serum Mg düze-
yi idrarda Mg ekskresyonunu bir düzeye kadar CaR aktivasyonu ile
artt>r>r. Hipomagnezemi HKKK Mg reabsorpsiyonunu artt>r>r ve böy-
lece idrardaki Mg miktar>n> azalt>r. Hiperkalsemi proksimal tübül ve
TAHL'da Mg geri emilimini azalt>r. PTH Mg reabsorpsiyonunu artt>-
r>r ama primer hiperparatiroidizmdeki hiperkalsemi Mg geri emilimi-
ni düflürür. Vitamin D ve metabolitlerinin Mg reabsorpsiyonu üzerin-
de bilinen bir etkileri yoktur. Tiazid diüretiklerinin Mg at>l>m> üzerin-
deki etkisi minimalken, loop diüretikleri idrarla at>lan Mg miktar>n>
belirgin flekilde yükseltir.
Fosfor
Ultrafiltrata geçen PO
4
toplam serum PO
4
'ünün yaklafl>k %85'ini
oluflturur ve filtrat>n hemen hemen %12.5'i nihai idrarda mevcuttur
(25-33 mmol/gün; mg/31= mmol). PO
4
reabsorpsiyonunun yüzde
seksen befli, f>rçams> kenar elektrokimyasal PO
4
gradiyentlerine karfl>
PO
4
'ün geri emilimini sa¤layan bir Na-PO
4
ko-transporter arac>l>¤> ile
proksimal tübüllerde gerçekleflir. Na gradiyentine-ba¤>ml> PO
4
trans-
porterlerinin kodlanmas>ndan üç gen sorumludur (Npt1-Npt3). Api-
kal f>rçams> kenar zar> Npt2 proksimal tübül PO
4
reabsorpsiyonunun
yaklafl>k %85'ini gerçeklefltirir. Npt2 geni FGF-23 taraf>ndan kontrol
edilir. FGF-23 dahil fosfotinler, hipofosfatemi iç renal PO
4
kayb> Bö-
lüm 265'te ayr>nt>l> olarak ele al>nm>flt>r. PO
4
reabsorpsiyonunun sade-
ce küçük bir fraksiyonu distal k>vr>ml> tübülde olur. Maksimum tübü-
ler PO
4
reabsorpsiyonu (TMP/GFR olarak ifade edilir) yaklafl>k olarak
filtre edilen PO
4
'ün konsantrasyonuna eflittir. Bu nedenle filtre edilen
PO
4
idrardaki PO
4
at>l>m>n> artt>r>r.
Na-ba¤>ml> PO
4
reabsorpsiyonunu regüle eden major faktörler
PTH, FGF-23 ve diyetteki PO
4
miktar>d>r (Tablo 263-5). Her birisi böb-
re¤in filtre edilen PO
4
'ü geri emebilme kapasitesini belirler. Düflük
PO
4
al>m> reabsorpsiyonu stimüle ederken yüksek PO
4
al>m> reabsorp-
siyonu inhibe eder ve idrarda PO
4
at>l>m>n> artt>r>r. PO
4
al>m>ndaki de-
¤iflimden sonra saatler içinde PO
4
geri emilimi f>rçams> kenar Npt2 ko-
transporter ekspresyonu arac>l>¤> ile adapte olur. Hiperkalsemi ve hi-
pokalsemi böbrekte PO
4
reabsorpsiyonunu s>ra ile azalt>r ve artt>r>r.
Hiperkalsemiye karfl> böbreklerde verilen yan>tlar aras>nda GFR'de
azalma ve dolay> ile filtre edilen PO
4
azalma da vard>r. PTH'>n fosfa-
turik etkileri f>rçams> kenar Npt2 ko-transporterinin supresyonu arac>-
l>¤> ile olur, böylece proksimal tübülde PO
4
reabsorpsiyonu azal>r.
1,25(OH)
2
D
3
intestinal PO
4
emilimini artt>r>r ve renal PO
4
reabsorpsi-
yonunu azalt>r. Serum FGF-23 düzeyleri serum PO
4
ile pozitif korelas-
yon gösterir, bu durum renal PO
4
reabsorpsiyonunun normal fizyolo-
jik kontrolünde bir rolü olabilece¤ine iflaret etmektedir.
Mineral Dengesi ve De¤iflen
Mineral homeostaz>, de¤iflen mineral ihtiyaçlar>na karfl>n (bkz.
Tablo 238-3) kalsiotropik hormonlar olan PTH ve 1,25(OH)
2
D
3
'de
meydana gelen düzenlemeler arac>l>¤> ile korunan dinamik mineral
iyonu dengesi durumudur (retansiyon veya kay>p). Diyetle al>nan bir
veya daha fazla mineral iyonu yetersiz olabilir, böyle bir durum karfl>-
s>nda eksternal dengeyi (denge= net emilim [fekal ekskresyon + üri-
ner ekskresyon]) korumak için homeostatik sistemlerde hormonal de-
¤ifliklikler arac>l>¤> ile düzenlemeler yap>l>r veya adaptasyon geliflir.
Çocukluk ve ergenlikte görülen h>zl> kemik büyümesi s>ras>nda ve ge-
belik ve laktasyon dönemi boyunca mineral dengesi pozitif hale gelir
(al>m ve retansiyon idrar ve intestinal kay>plar> geçer). Östrojen eksik-
li¤i, yafllanma ve hipertiroidizm ve primer hiperparatiroidizm gibi efl-
lik eden hastal>klar gibi yüksek kemik remodeling h>zlar>n>n oldu¤u
durumlarda negatif denge (gastrointestinal ve/veya idrarla olan ka-
y>plar al>m ve retansiyonu geçer) görülür. Homeostatik sistemdeki
adaptasyon PTH ve 1,25(OH)
2
D
3
taraf>ndan; intestinal Ca, Mg ve PO
4
emilimi artt>r>larak ve böbrek tübüllerde Ca, PO
4
ve Mg reabsorpsiyo-
nu kontrol edilerek sa¤lan>r. Homeostatik sistem, Ca aç>s>ndan düflü-
nüldü¤ünde, diyetteki Ca al>m miktar> ve kemik mineralizasyon h>z>n-
daki genifl de¤ifliklerden etkilenmeden iyonize Ca düzeyini normal
aral>kta tutacak kadar esnektir.
Bölüm 263
Mineral ve Kemik Homeostazi
1875
K>s>m XX
Kemik Hastal>klar>
TABLO 263-4
RENAL MAGNEZYUM ABSORPS
NUNU AZALTAN VEYA ARTTIRAN FAKTÖRLER
Hipermagnezemi Hipomagnezemi
Böbrek yetmezli¤i
Ekskraselüler s>v> hacminde
art>fl
Hipomagnezemi
Hipokalsemi
Metabolik asidoz
Paratiroid hormon
Ekstraselüler s>v> hacminde azalma
Hipermagnezemi
Hiperkalsemi
Fosfor k>s>tlamas>
Halka diüretikleri
Aminoglikozid türevi antibiyotikler
Sisplatin
Siklosporin
Etanol
Gitelman sendromu
Glomerüler Filtrasyon
Artm>fl Azalm>fl
Tübüler Reabsorpsiyon
Artm>fl Azalm>fl
TABLO 263-5
RENAL FOSFOR REABSORPS
NU ARTTIRAN VEYA AZALTAN FAKTÖRLER
Hiperfosfotemi
Hipofosfatemi
Hafif hiperkalsemi
Orta düzeyli hiperkalsemi
Böbrek yetmezli¤i
Diyet fosfor reabsorpsiyonu
Hiperkalsemi
Ekskraselüler s>v> hacminde azalma
Kronik metabolik alkaloz
Fosfor fazlal>¤>
Hipokalsemi
Kronik metabolik asidoz
Akut metabolik alkaloz
Paratiroid hormon
Paratiroid hormon iliflkili peptit
Fibroblast büyüme faktörü-23
1,25-Dihidroksivitamin D3
Tiazid diüretikleri
Hipofosfatemik durumlar
Glomerüler Filtrasyon
Artm>fl Azalm>fl
Tübüler Reabsorpsiyon
Artm>fl Azalm>fl