cecil yeni web Page 246

Bu erken viral replikasyona karfl>l>k vermek humoral (antikor ara-

c>l>) ve hücresel (hücre arac>l>) immüniteyi içeren adaptif bir immün
yan>t>n oluflumudur.

Vireminin ilk tepe seviyesi muhtemelen k>smi etkili antiviral im-

mün yan>tlar>n oluflumunun bir sonucu olarak 6 ay içinde 30.000 kop-
ya civar>nda denge seviyesine ulafl>r (fiekil 408-1). Bu cevaplar aras>n-
da en önemlisi virüs spesifik CD4

T yard>mc> hücrelerin üretilmesi-

dir. CD4; virüs için bir reseptör oldu¤undan, HIV aktive CD4

hücre-

leri enfekte etme yetene¤ine sahiptir. Bu hücreler virüsle enfekte oldu-
¤unda etkin immün yan>t oluflturmaya çabalar ve enfeksiyonun erken
faz>nda bu yan>t virüs taraf>ndan k>smen yok edilebilir. Bu, enfekte ki-
flilerin ço¤unun HIV enfeksiyonu ile savaflma yetene¤inde bozulmay-
la sonuçlan>r.

CD8

hücre yüzeyi belirtecini tafl>yan sitotoksik T lenfositler ola-

rak isimlendirilen lenfositler (CTL'ler) üretilir ve onlar>n ortaya ç>kma-
s> ile plazma viral yükünde azalma efl zamanl>d>r. Virüs spesifik
CD4

T yard>mc> hücre say>s> yeterli olmad>¤>nda CD8 hücreler fonk-

siyon göremez. Bu da enfeksiyonun uzun dönemdeki kontrolündeki
sorun oluflturur. Enfekte hastada virüsün devam eden geliflimi immün
kontrolü daha da zorlaflt>r>r. Viral revers transkriptaz>n aldatmacas> ile
ayn> kiflide birçok yak>n iliflkili fakat ayr> virüslar oluflur. K>smi antivi-
ral ilaç bask>s>, ilaç direnci ile ilgili mutasyonlar>n oluflmas>na izin ver-
di¤i gibi; k>smi antiviral immün bask>, oluflturulmakta olan immün ya-
n>tlar ile hedeflenen ana bölgelerin içindeki mutasyonlar>n kademeli
geliflimine izin verir.

Hücresel immün yan>tlar>n h>zl> oluflmas>na nazaran HIV'a karfl>

antikor yan>t> daha yavafl geliflir. HIV antikoru için standart enzim
ba¤l> immunabsorban deneyi, akut enfeksiyonun erken faz> s>ras>nda
negatif olabilir. Antikorlar genellikle enfeksiyondan sonra birkaç haf-
ta içinde saptanabilir; bu antikorlar>n pek ço¤u virion debrisine karfl>-
d>r ve bunlar>n daha az bir k>sm> virüs enfeksiyonlar>n> nötralize ede-
bilmektedir. Bununla birlikte, bu antikorlar oluflturuldu¤u için, zarf
proteinindeki viral mutasyonlar birbirini takip eder ve virüsün immün
belirlemeden kaçmas>na izin verir. Yeni nötralizan antikorlar olufltu-
rulmufltur fakat; yüksek oranda de¤iflken zarf proteinindeki ek mutas-
yonlar>n geliflimi ile virüs bu yan>t> geride b>rakmaya devam eder. Vi-
rüsün nötralize antikorlardan kaçma yetene¤i HIV enfeksiyonu ile il-
gili bafll>ca problemlerinden biridir ve afl> geliflimi için önemli bir en-
gel teflkil etmektedir. Geliflen antikorlar genellikle sadece zay>f nötra-
lizand>r ve k>smen virüsün zarf>n> yo¤un flekilde kuflatan flekerin, vi-
rüsün çok önemli nötralizasyon bölgelerinin immün sistemden gizlen-
mesini sa¤lamas> nedeniyledir. fiekil 408-2, HIV'a karfl> oluflan immün
yan>tlar>n gözden geçirimini sa¤lamaktad>r.

HIV KL

Mutlak CD4

Hücre Say>m>: Ölçüm ve

Yorumlama

Klinik pratikte HIV ile iliflkili immünitenin en önemli uygulamas>

olan mutlak CD4

hücre say>s> ölçümü, CD4

hücrenin ak>m sitomet-

risindeki ölçümünün kan say>m>ndaki lenfosit say>s> ile çarp>m>ndan
oluflur. CD4

hücreler sadece HIV için spesifik de¤ildir, di¤er f>rsatç>

patojenler için de spesifik CD4

hücreler mevcuttur. CD4

hücre say>-

m>, CD4

hücrelerin spesifik görevleri ile ilgili bilgi vermez, sadece va-

rolan hücrelerin kümülatif say>s>n> verir. Hastalar>n HIV teflhisi an>n-
da bu testi yapt>rmalar> ve 3-4 ayda bir HIV RNA (virüs yükü) ile tek-
rarlamalar> önerilmektedir.Mutlak CD4

hücre say>s>n> ölçmenin daha

ucuz ve daha h>zl> teknikleri gelifltirilme aflamas>ndad>r; ak>m sitomet-
resinin mevcut olmad>¤> kaynaktan fakir durumlarda büyük bir ka-
zanç olmalar> muhtemeldir. Son k>lavuzlarda antiretroviral tedavi
(ART) bafllamak ve f>rsatç> enfeksiyonlardan korunmak için sadece
mutlak CD4

say>s> yer almas>na ra¤men, HIV ile iliflkili komplikas-

yonlar>n riski mutlak CD4

hücre say>s> ve CD4

hücre yüzdesi ile

do¤ru orant>l>d>r. CD4

hücreler azald>kça, birçok patojene karfl> etkin

immünite sa¤layan CD4

hücre tipleri bir eflik de¤erin alt>na düfler.

Epidemiyolojik aç>dan HIV ile iliflkili f>rsatç> enfeksiyon olmaks>z>n
CD4

hücre say>s>n>n 200 hücre/mm

alt> ya da CD4

hücre yüzdesi-

nin %14'ün alt>nda olmas>; Hastal>k Kontrol ve Önlem Merkezi'nin in-
san immün yetmezlik virüs enfeksiyonu (AIDS) vaka tan>m>n> HIV ile
iliflkili f>rsatç> bir enfeksiyon yoklu¤unda bile karfl>lar. Baz> klinisyen-
ler 50 hücre/mm

'ün alt>ndaki CD4 say>s>n> ilerlemifl HIV hastal>¤>n>

gösteren di¤er bir eflik de¤eri olarak kabul ederler. Çünkü bu hastalar,
f>rsatç> enfeksiyonlar ve HIV iliflkili ölümler aç>s>ndan yüksek risk al-
t>ndad>rlar.

CD4

Hücre Say>mlar>, t

ve Antiretroviral Tedavi

Hiç tedavi almam>fl hastalar için en az 3 aktif ajanl> güçlü bir ART,

HIV RNA seviyelerini düflürmede h>zl> etkilidir. CD4

hücre say>s>n>

daha yavafl bir h>zda artt>r>r. ART'ye cevap olarak CD4

hücre say>s>n-

Bölüm 408

2555

K>s>m XXIV

HIV ve AIDS

fiEKAkut HIV enfeksiyonu sonras> viral yükün sabit durumu. Akut HIV
enfeksiyonu s>ras>nda viremi 10 milyon/ml plazma üstünde tepe düzeyine ulafl>r
sonra virüs spesifik immün cevapla aniden düfler. Kararl> durum viral yükündeki
farl>l>klar di¤er fleylere ba¤l>d>r. Bunlar immün seleksiyon bask>s>, viral atenüas-
yon, enfekte hastan>n HLA tipi, viral girifl için gerekli olan viral koreseptörlerdeki
farkl>l>klard>r.

fiEKHIV'a immün yan>t. Virüsle enfekte hücreler yavru virionlar> yak-
lafl>k 2 gün içinde üretir. Virüs giriflinden sonra virion proteinleri HLA s>n>f 1 mo-
lekülünün girintisinde hücre yüzeyinde yerleflirler. Bu kompleks direkt olarak
enfekte hücreleri parçalayabilen ve d>flar> sal>nm>fl virüsü inhibe eden çözünen
faktörleri salg>layan sitotoksik T lenfositler(CTL'ler) taraf>ndan tan>n>r. B hücrele-
ri serbest virionlar> nötralize eden nötralizan antikorlar (Nab) üretir. B hücre fonk-
siyonu ve CTL fonksiyonu CD

4

+

T yard>mc> hücreden al>nan sinyale ba¤l>d>r.

Yavafl ilerleme

Bir y>l

H>zl> ilerleme

HLA-peptit kompleksi

Çözülen
faktörler

Yeni virüs

birleflmesi

B hücresi

60.000

28.000

12.000

Çeyrekler

aras> oranlar

RNA partikülleri/ml plasma