mid-klaviküler çizginin lateralinde ise radyografide kardiyomegali ve
%50'den daha az ejeksiyon fraksiyonu olabilirlikleri belirgin olarak ar-
tar (LR 3.5 ve 6.0 civar>).
yo¤unlu¤una ve solunumla çiftleflmesine odaklanmal>d>r. Birinci ve
ikinci kalp sesleri ve perikardiyal sürtünme sesi en iyi diyaframla du-
yulur. S3 ve S4 galloplar en iyi stetoskopun çan k>sm>yla duyulur. Ori-
jinlerine göre üfürümlerin belirginli¤i de¤iflebilir ve özelliklerini de-
¤erlendirmek için diyaframdan çana dönmek gerekebilir (Tablo 48-6).
Üfürümlerin yerine, zamanlamas>na, yo¤unlu¤una, yay>lma flekline
ve solunumla de¤iflkenli¤ine dikkat edilmelidir. Oskültasyon esnas>n-
da özel manevralar (örne¤in Valsalva, ani çömelme/kalkma s>ras>nda
oskültasyon) hastan>n rutin prekordiyal incelemesi normal ise genel-
likle uygulanmaz.
veya S4'ü alg>laman>n güvenilirli¤i flansa kalm>flt>r, muayene edenler
aras>nda bulgu üzerinde anlaflmak muayene edenin deneyimiyle art-
mamaktad>r. Yine de muayene esnas>nda bir S3'ün varl>¤> sol ventri-
kül sistolik disfonksiyonunu saptamak için yararl>d>r (ejeksiyon frak-
siyonu <%30 olan hastalar>n tan>mlanmas>nda LR>4.0). Sistolik bir m>-
r>lt>n>n (palpe edilebilen üfürüm, LR 12) veya bir holosistolik üfürü-
mün mevcudiyeti orta ila a¤>r aort stenozu veya mitral yetmezli¤i ola-
s>l>¤>n> artt>r>r. Hafif sistolik üfürümlerin (LR 0.08) önemli kardiyak
bozukluklar>n habercisi olma olas>l>¤> daha azd>r. Yüksek erken bir di-
yastolik üfürüm (LR 4) veya S3 eflli¤inde bir diyastolik üfürüm a¤>r
aort yetmezli¤ini düflündürür.
dirilmesi, muayenenin flekli ve muayene edenin parmaklar>n>n pozis-
yonu, hareketi ve bas>nc>d>r (Bölüm 208). Gözlemciler aras> de¤iflebi-
lirlik önemlidir (
me muayenesinin süresi toplam 5-10 dakika olmal>d>r; ama bu uzun-
luktaki bir muayeneyi az say>da doktor uygular. Klinisyenler bu ince-
lemenin kendilerini (veya hastalar>n>) rahats>z edebilece¤ini kabul et-
melidirler -bir refakatçinin varl>¤> klinisyeni daha yo¤un bir inceleme
uygulamas> için cesaretlendirebilir.
mak için) tutarken parmaklar>n pulpas> ile incelenmelidir. Muayene
eden, klavikuladan sütyen hatt>na do¤ru tüm memeyi paralel s>ralar
halinde, yukar>ndan afla¤> ve afla¤>dan yukar>, parmaklar>yla küçük,
dairesel hareketler yaparak taramal>d>r. Kanseröz meme yumrular>n>
muayenede iyi huylu meme yumrular>ndan ay>rt etmek zordur; ama
sabit bir veya 2 santim çap>nda bir kitle varl>¤>n>n kanser için LR de-
¤eri 2-2.5'tur.
likleri ortaya ç>kar>r (Bölüm 134). Tek istisna, yafll> insanlardaki
asemptomatik abdominal aorta genifllemesinin palpasyonudur (çap>
4 cm anevrizmalarda LR 16), bulunmas>n>n yarar> vard>r; ama küçük
veya orta derecedeki anevrizmalar>n büyük k>sm> gözden kaçar (Bö-
lüm 78). Palpasyon tekniklerinin özel e¤itiminden sonra genel pratis-
yenler aort anevrizmalar>n>n varl>¤> ve yoklu¤u üzerinde fikir yürüte-
bilirler (
rürse, muayene öncelikle cerrahi de¤erlendirme gerekebilecek hastala-
r> tan>mlamaya odaklanmal>d>r.
malli¤i olmayan hastalarda oskültasyon, öncelikle hipertansiyonu
olan kiflilerde renal üfürümlerin saptanmas> için önemlidir (Bölüm 66
ve 126). Hipertansif bir hastadaki abdominal üfürüm, sistol ve diyas-
tolde duyuluyorsa, renovasküler hipertansiyonu kuvvetle düflündü-
rür (LR
ya ç>kt>¤> zaman, hasta genellikle ileri evre karaci¤er hastal>¤>na sahip-
tir. Karaci¤er hastal>¤>na efllik eden ilk fizik muayene bulgular> ekstra-
hepatiktir. Klinisyen hastay> karaci¤er hastal>¤>n>n bulgular> olan asit,
periferik ödem, sar>l>k ve splenomegali yönünden de¤erlendirmelidir.
Karaci¤erin büyüklü¤ünün saptanmas>na karaci¤erin kenar>n>n pal-
pasyonuyla bafllanmal>d>r; ama kosta kenar>n>n alt>nda palpe edilen
kenar hepatomegalinin olabilirli¤ini hafifçe artt>r>r (LR 1.7). Karaci¤e-
rin üst s>n>r> perküsyonla saptanmal>d>r. 12 cm'den daha küçük bir
aral>k, hepatomegali olas>l>¤>n> azalt>r. Bilinen bir tan> yoksa (örne¤in
hepatik üfürüme yol açabilecek bir hepatoma), karaci¤erin oskültasyo-
nu nadiren yard>mc> olur.
Sa¤l>kl> gençlerin %3'ünde dalak palpe edilebilir. Büyük bir dala¤>n
muayenesi sol üst kadran>n matite saptamak için perküsyonuyla bafl-
lar. Perküsyon, hasta supin pozisyondayken sol anterior aksiller hatt>n
en alt k>sm>nda inspirasyon ve ekspirasyonda yap>l>r. Matite yoklu-
¤unda, palpasyon sonucunda splenomegali olup olmad>¤> kesin ola-
rak söylenemez, radyografik görüntüleme (ultrason veya nükleer sin-
tigrafi) gerekir. Perküsyonda matitesi olan hastalarda splenik bir kena-
r>n palpe edilmesi, klinik splenomegali flüphesi de varsa büyümeyi ke-
sinlefltirir. Palpasyon flu üç yaklafl>mdan biriyle yap>labilir (
tek elle, karfl> bas>nç uygulamadan palpasyon (her iki teknikte de has-
ta sa¤ yan dekübitis pozisyonunda olmal>d>r) veya hasta supin pozis-
yonda ve sol yumruk sol kostovertebral aç>n>n alt>ndayken muayene
eden kifli elleriyle dala¤> yoklamaya çal>fl>r.
yak>nmalar> belirsizdir ve bu tip hastal>klar>n de¤erlendirmesi üzerine
doktorlar>n ço¤unun ald>¤> s>n>rl> resmi klinik e¤itim, genel pratisye-
nin günlük mesleki uygulamalar>nda etkisiz kal>r.
lu enfeksiyonundan sonra gelen ikinci nedendir. Bu hastalar>n muaye-
nesindeki amaç, s>rt a¤r>s>n>n sistemik bir hastal>¤>n göstergesi olma-
d>¤>n> kesinlefltirmek ve nöroflirürjik acil durumlar> d>fllamakt>r. Has-
tan>n öyküsü, altta yatan sistemik bir hastal>¤>n olabilirli¤ini de¤erlen-
dirmeye yard>mc>d>r (yafl, sistemik malign hastal>k öyküsü, aç>klana-
mayan kilo kayb>, a¤r> süresi, önceki tedaviye cevap, intravenöz ilaç
kullan>m>, üriner enfeksiyon veya atefl). Siyati¤i olan hastalarda lum-
bal disk hernilerinin en önemli fizik muayene bulgular>, kusursuz bir
güvenilirli¤e sahiptir. Bunlar; ayn> taraf düz bacak kald>rmayla a¤r> ol-
mas>, karfl> taraf düz bacak kald>rmayla a¤r> olmas> ve topuk veya
ayak bafl parma¤> dorsifleksiyon zay>fl>¤>d>r (Tümü
y>rt>¤>n> gösteren en iyi manevra Lachman manevras>d>r, Femur stabi-
lize iken tibian>n muayene edene do¤ru çekilmesi s>ras>nda muayene
eden belirgin son noktan>n yoklu¤unu saptar. Menisküs y>rt>klar> için
femur ve tibia aras>ndaki eklem hatt> boyunca a¤r>y>, ç>k>nt>y>, g>c>rt>-
y> de¤erlendiren de¤iflik manevralar vard>r. Birçok kas iskelet hastal>-
¤>nda, hiçbir bulgu bir ortopedistin incelemesinin yerini tutamaz.