ve diglikuronoidleri safra içine tafl>nmas>. MRP2/cMOAT, MRP ailesi-
nin bir üyesidir. Bu ailenin di¤er üyeleri modifiye olmam>fl antikanser
ilaçlar> dahil ilaç konjugatlar>n>n hücre d>fl>na at>l>m>n> sa¤lar.
art>r>r ve bu suretle vücuttan at>lmas>n> art>rm>fl olur, bu s>rada benzer
olarak biyolojik membranlar boyunca difüzyon kapasitesi, kan beyin
bariyeri dahil, azal>r. Yeni do¤anlarda bilirubin konjuge etme kapasi-
tesindeki yetersizlik konjuge olmam>fl hiperbilirubinemiye neden olur
(yenido¤an>n fizyolojik sar>l>¤>). fiayet hiperbilirubinemi fliddetliyse
santral sinir sisteminde dönüflümsüz toksisiteye neden olabilir. Mavi
>fl>kla fototerapi, bilirubini suda erir fotoizomerlerine çevirir ve h>zla
safraya at>lmas>n> sa¤lar, bu suretle santral sinir sistemi bilirubinin
toksisitesinden korunmufl olur. Gilbert' sendromu ve Crigler-Najjar
sendromu tip 1 ve 2 bilirubinin konjugasyonundaki genetik defektlere
ba¤l>d>r ve konjuge olmam>fl bilirubin art>fl> ile karakterizedir, buna
karfl>l>k Dubin-Johnson sendromu MRP2/cMOAT'daki (bak>n>z ileriki
bölümler) defektlere ba¤l> olup konjuge olmufl veya mikst hiperbiliru-
binemiyle karakterizedir.
analitik teknikler normal plazmada eser miktarda konjuge olmufl bili-
rubin bulundu¤unu ve daha çok konjuge olmam>fl bilirubinin varl>¤>-
n> göstermifltir. Klinik labratuvarlar plazmada bir diazo reaktan>yla,
örne¤in diazotillenmifl sulfonilik asidi ile ayr>lm>fl bilirubini ölçer, olu-
flan azodiproller spektrofotometrik olarak h>zla ölçülebilir. Bilirubin
konjugatlar> h>zla reaksiyon verirler (ani veya direkt reaksiyon veren
bilirubin). Diazo reaktan>n>n etki gösterdi¤i bölge internal hidrojen
ba¤lanmas> nedeniyle korundu¤u için konjuge olmam>fl bilirubin da-
ha yavafl reaksiyon verir. Buna göre tam do¤ru olarak total plazma se-
viyelerinin ölçümünü yapabilmek için bu internal hidrojen ba¤>n> y>-
kan etanol veya üre gibi bir h>zland>r>c>ya ihtiyaç vard>r, böylece kon-
juge olmam>fl bilirubinin reaksiyonu tamamlanm>fl olur. Total biliru-
bin miktar>ndan direkt reaksiyon veren bilirubin ç>kar>larak plazma
indirekt bilirubin miktar> hesaplan>r. Hekimler geleneksel olarak plaz-
ma konjuge olmufl bilirubini direkt reaksiyon veren bilirubin fraksiyo-
nuna, konjuge olmam>fl bilirubinide indirekt reaksiyon veren fraksiyo-
na denk tutarsa da, bu en iyi koflullarda dahi, kaba bir ortalamad>r.
Normal plazmadaki bilirubinin %10-20 kadar> direkt azo reaksiyonu
verir ki bu diazo reaksiyon kineti¤inin yan>lsamas>d>r, plazmadaki to-
tal bilirubinin %95'den fazlas> unkonjugedir. Neticede hesaplanama-
yan direkt ve indirekt fraksiyonlar, s>ras>yla konjuge olmufl ve konju-
ge olmam>fl bilirubin, özellikle izole kal>t>msal hiperbilirubinemilerin
tan>s>nda hatalara neden olabilir.
Klinik Ölçümlerinin Anlam>
konjuge olmam>fl k>sm> kabul edilebilir. Direkt reaksiyon veren fraksi-
yon %15 den fazla oldu¤unda bilirubin için kullan>lan basit bir dips-
tick testi durumu aç>kl>¤a kavuflturur. Konjuge olmam>fl bilirubinin
plazma konsantrasyonunun yüksekli¤i ne olursa olsun idrarla at>l-
maz, çünkü albumine çok sa¤lam ba¤lanm>fl olmas> nedeniyle efektif
glomeruler filtrasyonla at>lamaz ve tübüllerden sekresyonu olmaz. Bi-
lirubin konjugatlar>n>n at>l>m>nda yer alan kanaliküler sistem, hasara
özellikle duyarl>d>r. Buna ba¤l> olarak hepatosellüler hastal>klarda, di-
¤er kolestazl> veya mekanik safra yolu t>kan>kl>klar>nda da hepatosit
veya safra kanal> içi konjuge bilirubinler kana geri akabilir, bu durum
mikst ve daha az s>kl>kta saf konjuge hiperbilirubinemiye neden olur.
Konjuge bilirubin normalde albumine gevflek ba¤l>d>r, glomerullerden
h>zla filtre olur. Orta dereceli konjuge hiperbilirubinemi bile bilirubi-
nüriyle sonuçlanabilir. Bu her zaman patolojik bir bulgudur. Uzam>fl
konjuge hiperbilirubinemide, baz> konjuge bilirubinler albumine ko-
valan ba¤lanabilir ve delta (
ve idrarda da görünmez; ba¤l> oldu¤u albuminin 14-21 günlük yar>
ömrüyle plazmadan yavaflça kaybolur.
konjuge olmufl (direkt) hiperbilirubineminin yavafl düflmesini izah
nun varl>¤>na iflaret eder.
nokonjugatlar>n oran>, bilirubin yükünün artt>¤> (hemoliz durumlar>)
veya bilirubin konjugasyon kapasitesinin azald>¤> durumlarda (örne-
¤in, Crigler-Najjar tip 1) artar.
l>¤>ndaki iyi tan>mlanmam>fl alternatif yollard>r (örne¤in, Crigler-Najjar
tip 1). Bu durumlarda konjuge olmam>fl bilirubin ba¤>rsaktan tekrar
emilir, bu da hiperbilirubinemiyi fliddetlendirir. Kanaliküler at>l>m> iz-
leyerek, konjuge bilirubin safra a¤ac>na geçer, duodenuma ulafl>r, ve
safra kesesi veya intestinal mukoza taraf>ndan tekrar geri al>nmaks>z>n
gastrointestinal yol boyunca afla¤>ya ilerler. Bir miktar bilirubin d>flk>-
ya ulaflmas>na ra¤men ço¤u kolon ve ileumda bakterilerce urobilinojen
iliflikli bilefliklere çevrilir ve bu ürobilinojen tekrar geri al>n>r, portal sir-
külasyonla karaci¤ere geri döner ve tekrar safraya at>l>r. Bu süreç ente-
rohepatik tekrar dolafl>m olarak ifade edilir. Karaci¤er taraf>ndan al>n-
mayan ürobilinojen sistemik dolafl>ma ulafl>r ve böbrek taraf>ndan at>-
l>r. Normal idrar ürobilinojen at>l>m> 4 mg/gün veya daha azd>r. He-
moliz durumlar> ba¤>rsa¤a giren bilirubin yükünü art>r>r ve bu yüzden
oluflan ve geriye dönen ürobilinojen miktar> artar veya karaci¤er hasta-
l>klar>nda bilirubinin karaci¤erden at>l>m> azal>r, plazma ürobilinojen
düzeyleri yükselir ve daha fazla ürobilinojen idrarla at>l>r. A¤>r koles-
taz, safra kanal> t>kan>kl>¤> veya bilirubinin ürobilinojen dönüflümünü
azaltan ya da ortadan kald>ran genifl spektrumlu antibiotik kullan>>m>,
urobilinojenin üretimini ve üriner at>m>n> önemli ölçüde azalt>r.
sinde olabilir. Sar>l>k pek çok nedene ba¤l> hepatobiliyer hastal>klar>n
görünen iflaretidir (Tablo 150-1).
liflebilir.
juge olmufl bilirubin, uzun bir süreden sonra, deri ve sklerada karakteristik koyu
kahve-portakal rengi bir pigmentasyon oluflturur. Primer biliyer sirozlu hastalar-
da bozulmufl lipid metabolizmas>n>n sonucu olarak büyük ksantelazmalar ve
korneal arkuslar oluflur (Forbes CD, Jackson WF: Color Atlas and Text of Clini-
cal Medicine, 3rd ed. London, Mosby, 2003)